照护目标与预先规划

照护目标是患者和照护团队根据患者的价值观、病情和预后，共同商定并应指导治疗的总体目标。预先照护规划是一个持续的过程，人们在此过程中考虑、讨论并记录他们对未来照护的偏好，以防他们日后无法为自己发声。对于患有严重或进行性疾病的老年人来说，这两者都是以人为本照护的核心。

Definition

照护目标是根据患者的价值观和临床情况指导医疗决策的商定目标；预先照护规划是一个反思和沟通的过程，在适当情况下辅以预先指示，个人在此过程中为未来丧失能力时的医疗决策做准备。

Scope

本主题涵盖如何引出照护目标并使其与治疗保持一致，什么是预先照护规划以及它与单一的预先指示文件有何不同，以及通常用于记录偏好的法律文书。它将这些视为概念和过程以供参考；它不是与特定患者进行这些对话的脚本或方案。

Core questions

• 患者的价值观如何转化为可操作的照护目标？
• 作为过程的预先照护规划与作为文件的预先指示有何区别？
• 哪些文书记录偏好，它们的局限性是什么？
• 预先照护规划是否会改变人们实际接受的照护？

Key concepts

• 照护目标
• 预先照护规划
• 预先指示和生前遗嘱
• 医疗保健持久授权书
• 医师/便携式维持生命治疗医嘱 (POLST)
• 为即时决策做准备
• 共同决策

Mechanisms

照护目标对话通常会探讨患者对其疾病和预后的理解、对他们来说最重要的事情，以及这些价值观如何转化为对维持生命治疗的偏好；由此产生的目标随后指导具体的决策。一项有影响力的重构观点认为，预先照护规划应更多地被理解为让患者和代理人准备好做出即时决策，而不是完成一份详细说明特定治疗的文件，因为未来的情况难以预测（Sudore, 2010）。生前遗嘱、医疗保健持久授权书和便携式医疗指令表格（例如POLST）等文件是记录或实施这些偏好的工具。

Clinical relevance

理解照护目标和预先规划有助于解释治疗决策如何与患者的价值观保持一致，尤其是在疾病严重或预后有限的情况下。本条目描述了概念和证据以供参考和教育；它不具规定性，也不能替代个性化的临床和法律指导。

Epidemiology

预先指示的完成远未普及：一项针对美国成年人的系统评价发现，大约三分之一的人完成了任何类型的预先指示，其中老年人或重病患者的比例略高（Yadav, 2017）。

Evidence & guidelines

一项针对住院老年患者的随机对照试验发现，促进性预先照护规划提高了所提供照护与患者临终愿望之间的一致性，并改善了家庭结局（Detering, 2010）。姑息治疗的质量框架将关于目标和预先照护规划的沟通确定为严重疾病照护的核心要素（Kelley, 2015）。

History

预先指示在20世纪后期出现在美国法律和实践中，生前遗嘱和医疗保健持久授权书使患者指导未来照护的权利正式化。实践和学术研究随后从强调独立的文档转向将预先照护规划视为一个迭代的沟通过程，并转向将偏好转化为可执行指令的便携式医疗指令计划（Sudore, 2010）。

Debates

预先指示能否可靠地指导未来的照护？

由于人们无法预见未来的所有情况，书面指示可能与后来的情况不符；这促使人们将预先照护规划重新定义为为即时决策做准备，而不是固定的指令，尽管已完成的文件和代理人指定仍然很重要。

Key figures

• Rebecca Sudore
• Terri Fried
• Karen Detering
• Amy Kelley

Seminal works

• sudore-2010
• detering-2010

Frequently asked questions

预先指示和预先照护规划有什么区别？

预先指示是一份文件（例如生前遗嘱或医疗保健代理人指定），记录了对未来照护的偏好。预先照护规划是一个更广泛、持续的过程，旨在反思价值观并讨论未来照护，这可能导致或不导致此类文件的产生。

生前遗嘱和POLST是一回事吗？

不是。生前遗嘱是表达个人对未来照护一般愿望的指示。POLST（医师/便携式维持生命治疗医嘱）是与临床医生共同完成的便携式医疗指令，通常适用于重病患者，它将偏好转化为可执行的医嘱。