知情同意与拒绝治疗

知情同意是一项伦理和法律要求，即具有决策能力的患者在被告知治疗的性质、益处、风险和替代方案后，自愿同意接受治疗；与此相对应的是知情拒绝，即同样受保护的拒绝评估、治疗或转运的权利。在院前环境中，这些原则必须迅速应用，通常信息不完整，且环境可能使信息披露和自愿性复杂化。

Definition

院前护理中的知情同意是指有能力的患者在充分披露信息后，自愿授权评估、治疗或转运的过程；知情拒绝是指同一位有能力的患者授权决定拒绝部分或全部该护理。

Scope

本主题涵盖了有效同意和拒绝的要素——能力、披露、理解和自愿性——以及它们如何应用于院外护理；患者拒绝转运的特殊问题；紧急情况下的推定（默示）同意；以及未成年人和无能力患者的同意。这是一项对原则的参考性论述，而非针对任何特定情况或司法管辖区的具体脚本。

Core questions

• 在现场，有效同意或拒绝的必要要素是什么？
• 如何在现场评估决策能力？
• 默示（推定）同意何时适用于无反应的急诊患者？
• 如何记录拒绝转运并沟通风险？
• 如何处理未成年人和替代决策者的同意和拒绝？

Key concepts

• 决策能力
• 风险、益处和替代方案的披露
• 自愿性
• 紧急情况下的默示（推定）同意
• 知情拒绝/拒绝转运
• 替代和父母同意
• 损害能力的状况（中毒、受伤、缺氧）

Mechanisms

有效授权基于四个要素：患者具有决策能力，已获得对情况以及接受或拒绝护理的可预见后果的充分披露，表现出理解，并在没有胁迫的情况下自愿选择。当患者无反应或因其他原因丧失能力并面临紧急情况时，法律通常以默示同意代替——即推定一个理性的人会同意接受挽救生命的护理。拒绝涉及相同的要素，但方向相反：有能力的患者可以拒绝，但临床医生必须判断其能力完好（未受中毒、缺氧、头部受伤或休克影响），告知拒绝的具体风险，并记录交流过程。

Clinical relevance

同意和拒绝界定了授权护理和未经授权接触之间的界限，而拒绝转运是院前实践中责任和风险较高的事件之一。本条目解释了这些决策的结构，以便学习者能够理解现场临床医生和医疗指导如何处理它们；它不规定如何评估能力或管理任何个体拒绝，这取决于规程、医疗监督和法律。

Epidemiology

拒绝评估或转运是常见的院前事件，并与随后的病情恶化、重复呼叫和不良结局的非微不足道的发生率相关，这就是为什么知情拒绝被视为高危决策而非文书形式（Barr et al., 2025; Stuhlmiller et al., 2004）。

Evidence & guidelines

该原则源于生物医学伦理原则（Beauchamp & Childress）和能力评估框架（Appelbaum, 2007），并通过NAEMSP生物伦理声明（1993）等专业指导在EMS中得以实施。对转运拒绝的实证研究描述了拒绝者是谁以及随后发生的情况，为系统如何构建拒绝文件和医疗指导联系提供了信息。

History

现代同意原则源于二十世纪确立身体自决权的判例法，以及将自主性编纂为核心原则的生物伦理运动。随着紧急医疗服务的发展，这些源自医院的原则被应用于现场，其中对无反应患者的默示同意和结构化的知情拒绝实践成为标准期望。

Debates

在现场，拒绝是否能真正做到“知情”？

一些人认为，时间压力、患者状况以及现场披露的限制意味着院前拒绝很少能达到院内同意的全部标准，这引发了实际可实现和所需流程的程度问题。

当某种状况本身可能损害能力时，应如何判断能力？

中毒、头部受伤、缺氧和休克会损害能力，但一概而论地凌驾于此类患者的政策与尊重自主性相冲突；设定阈值是一个持续存在的临床伦理张力。

Key figures

• Tom L. Beauchamp
• James F. Childress
• Paul S. Appelbaum

Seminal works

• beauchamp-childress-2019
• appelbaum-2007

Frequently asked questions

什么是默示同意？

默示（推定）同意是一种法律推定，即无反应或无能力的患者在面临紧急情况时会同意接受必要的挽救生命的护理，允许临床医生在无法获得明确同意时进行治疗。

有能力的患者是否可以拒绝挽救生命的院前护理？

一般来说，具有完整决策能力的患者可以拒绝护理，即使拒绝会带来严重风险；临床医生的职责是确认能力，确保患者理解风险，并记录决定，而不是凌驾于有能力的选择之上。