预算约束与优化

预算约束与优化旨在解决卫生经济学中的核心问题：如何在固定预算内获得最大的健康效益。当资源有限时，资助一项干预措施意味着要放弃其他措施，因此任何新支出的价值都必须根据其他地方所放弃的健康效益（即机会成本）来衡量。本主题涵盖了预算约束如何影响优先次序的设定，以及成本效益阈值如何代表这种机会成本。

Definition

卫生领域的预算约束优化问题是指在固定卫生保健预算内，如何在相互竞争的干预措施之间进行分配，以最大限度地提高总体健康水平，并以被取代活动的机会成本（通常由成本效益阈值概括）作为衡量新支出是否值得的标准。

Scope

本条目解释了预算约束下决策的逻辑、成本效益阈值的作用、优先次序设定的“排行榜”和基于项目的方针，以及支付意愿和机会成本对价值的不同解释。它是关于资源分配方法的参考资料，不就具体的资金决策提供建议。

Core questions

• 如何分配固定预算以最大限度地提高其产生的健康效益？
• 成本效益阈值代表什么？其价值应从何而来？
• 在受限系统中，如何估计新支出的机会成本？
• 优先次序设定方法如何比较不同情况下的干预措施？

Key concepts

• 预算约束
• 机会成本
• 成本效益阈值
• 增量成本效益比（ICER）
• 健康效益最大化
• 优先次序设定和排行榜
• 支付意愿与健康损失阈值
• 边际分析

Mechanisms

在预算固定的情况下，采纳一项新的干预措施需要取代现有活动；因这种取代而损失的健康效益就是其机会成本。当一项干预措施的增量成本效益比低于旨在等于被取代的边际活动所产生的健康效益的阈值时，该干预措施就被认为是值得的。关于阈值存在两种相互竞争的解释：一种是反映社会对健康的支付意愿的需求侧价值，另一种是反映在预算内实际放弃的健康效益的供给侧价值。实证研究试图通过支出与结果的关系来估计供给侧阈值，而广义成本效益分析则将这种逻辑扩展到同时对多种干预措施进行优先次序设定（Hutubessy et al., 2003; Claxton et al., 2015; Vallejo-Torres et al., 2018; Drummond et al., 2005）。

Clinical relevance

这里描述的方法是报销和覆盖决策的基础，这些决策决定了卫生系统资助哪些干预措施，从而影响了临床医生和患者所面临的选择。这是关于系统层面如何进行资源分配决策的参考资料；它不是针对个体临床或治疗决策的指导。

Evidence & guidelines

WHO-CHOICE 提供了一个广义成本效益分析框架，以支持人口层面的优先次序设定，而供给侧阈值的实证估计（例如NICE的阈值研究和其他系统中类似的研究）为决策规则中使用的价值的讨论提供了依据；标准教科书阐述了其基本理论（Hutubessy et al., 2003; Claxton et al., 2015; Vallejo-Torres et al., 2018; Drummond et al., 2005）。

History

成本效益思维将预算约束引入卫生部门决策，在20世纪90年代，成本效益排行榜被用于在固定预算下对干预措施进行排序，尽管其可比性存在已知限制。从21世纪初开始，人们的注意力转向估计成本效益阈值作为机会成本的衡量标准，WHO-CHOICE 提供了一个广义框架，后来的实证研究则寻求在特定卫生系统内确定供给侧阈值（Hutubessy et al., 2003; Claxton et al., 2015）。

Debates

阈值应反映支付意愿还是健康损失？

基于社会对健康支付意愿的需求侧阈值可能高于基于固定预算内实际被取代的健康效益的供给侧阈值；使用过高的价值可能导致总体健康水平下降，使得阈值的选择成为一个核心且有争议的决策规则。

Key figures

• Karl Claxton
• Mark Sculpher
• Anthony Culyer
• Alan Williams
• Tessa Tan-Torres Edejer

Seminal works

• hutubessy-2003
• claxton-2015-threshold

Frequently asked questions

什么是成本效益阈值？

它是每单位健康效益（例如每质量调整生命年）的最大成本，超过此成本，干预措施就被认为不值得资助；从概念上讲，它应该等于相同资金在次优替代用途中产生的健康效益。

为什么预算约束使机会成本如此重要？

因为预算是固定的，每花在新干预措施上的一英镑或一美元都无法用于其他方面；因被取代而放弃的健康效益是决策的真实成本，忽视它可能会降低总体健康水平。