动脉粥样硬化斑块的形成与进展

动脉粥样硬化斑块的形成是由于脂质滞留在动脉壁中，同时伴有内皮功能障碍和慢性炎症反应。多年来，它从早期的脂肪条纹演变为成熟的纤维化病变，有时还会钙化。斑块的组成——而不仅仅是其大小——决定了其稳定或易破裂的程度。

Definition

动脉粥样硬化斑块形成是指脂质、炎症细胞、平滑肌细胞和细胞外基质在动脉内膜中逐渐积累，产生使管腔狭窄并可能易于破裂或侵蚀的病变。

Scope

本主题涵盖动脉粥样硬化发生作为一种生物学过程：脂质进入和修饰、内皮激活、单核细胞募集和泡沫细胞形成、平滑肌迁移和纤维帽合成，以及区分稳定斑块和易损斑块的特征。这是一个机制性的、非临床的条目，为冠状动脉疾病领域的其余部分奠定基础。

Key concepts

• 内皮功能障碍和激活
• 低密度脂蛋白滞留和氧化修饰
• 单核细胞募集和泡沫细胞形成
• 脂肪条纹
• 平滑肌迁移和纤维帽
• 坏死脂质核心
• 易损（易破裂）斑块与稳定斑块
• 钙化和正性重塑

Key theories

损伤反应/炎症假说

动脉粥样硬化被理解为对内皮损伤和功能障碍的慢性炎症反应，其中滞留和修饰的脂蛋白触发白细胞募集和动脉壁内自我维持的炎症过程，而不是被动脂质储存现象。

Mechanisms

斑块始于血流紊乱和危险因素导致内皮功能障碍，使低密度脂蛋白进入并滞留在内膜中，并在那里被氧化修饰。修饰后的脂蛋白和粘附分子募集单核细胞，单核细胞变成巨噬细胞并吞噬脂质形成泡沫细胞，这是脂肪条纹的细胞基础。平滑肌细胞从中膜迁移并合成细胞外基质，在不断增长的脂质和坏死核心上形成纤维帽。持续的炎症、基质降解和帽变薄会产生易损斑块，其破裂可引发血栓形成。斑块的生长伴随着重塑，在晚期病变中还会发生钙化。

Clinical relevance

斑块生物学解释了冠状动脉疾病为何既是慢性病又是偶发性疾病，以及病变组成（而不仅仅是狭窄程度）如何决定急性事件的风险。本条目描述了用于教育参考的机制，不涉及个体患者的诊断、影像学阈值或治疗。

Epidemiology

在许多人群中，动脉粥样硬化在老年人中几乎普遍存在，并在临床疾病出现前几十年就开始发展，其进展速度受血脂水平、吸烟、高血压、糖尿病和炎症的强烈影响。

History

19世纪的病理学家主要从脂质结痂和血栓形成的角度来解释动脉粥样硬化。20世纪后期，损伤反应概念和不断积累的细胞生物学研究将其重新定义为动脉壁的炎症性疾病，而对易损斑块的认识则将注意力从单纯的管腔狭窄转向斑块的组成和稳定性。

Debates

什么使斑块易于破裂？

研究强调薄帽纤维粥样硬化斑块（thin-cap fibroatheroma）伴有大的坏死核心和活动性炎症是典型的易损病变，但许多心肌梗死源于斑块侵蚀而非破裂，并且前瞻性地识别哪些斑块会导致事件仍然困难。

Key figures

• Russell Ross
• Peter Libby
• Goran K. Hansson
• Michael A. Gimbrone

Seminal works

• ross-1999
• hansson-2005
• libby-2019

Frequently asked questions

最大的斑块是否会导致最多的心脏病发作？

不一定。许多急性事件源于并非最严重狭窄的斑块；斑块的组成和稳定性——例如大脂质核心上的薄纤维帽——是破裂风险的重要决定因素。

为什么动脉粥样硬化被称为炎症性疾病？

因为免疫细胞和炎症信号在斑块发展的每个阶段都至关重要，从单核细胞募集到早期病变，到破裂前的帽变薄，而不是病变仅仅是脂肪的被动沉积。