动脉粥样硬化发病机制

动脉粥样硬化是一种慢性动脉壁疾病，其中脂质、炎症细胞和细胞外基质积聚形成斑块（动脉粥样硬化斑块），导致管腔狭窄并可能破裂。其发病机制是冠状动脉疾病和大多数缺血性心血管事件的基础，涉及从内皮功能障碍和脂蛋白滞留到炎症、斑块生长和不稳定的事件序列。

Definition

动脉粥样硬化是一种进行性炎症和脂质驱动的中大型动脉疾病，其特征是内膜内胆固醇负荷细胞和基质的积聚，形成斑块，导致管腔狭窄，并可能破裂或糜烂以引发血栓形成。

Scope

本主题涵盖动脉粥样硬化斑块形成、生长和变得不稳定的生物学机制，重点关注内皮、脂蛋白滞留和炎症反应。它是冠状动脉疾病领域的基础机制，不涉及个体筛查或治疗。

Core questions

• 内皮功能障碍和脂蛋白滞留如何启动斑块形成？
• 炎症和免疫系统在斑块进展中扮演什么角色？
• 什么因素使斑块易于破裂或糜烂？
• 斑块生物学如何与急性冠状动脉综合征相关联？

Key concepts

• 内皮功能障碍
• 脂蛋白滞留和修饰
• 泡沫细胞
• 脂肪条纹
• 纤维帽和坏死核心
• 易损（易破裂）斑块
• 斑块糜烂

Key theories

滞留反应/炎症假说

动脉粥样硬化始于含有载脂蛋白B的脂蛋白滞留在内皮下内膜并被修饰，引发炎症反应，其中单核细胞源性巨噬细胞摄取脂质成为泡沫细胞，从而维持慢性免疫炎症病变，而非被动脂质沉积。

内皮功能障碍作为起始步骤

正常内皮稳态的丧失——在动脉分支点处受紊乱血流和风险因素的影响——增加了通透性和粘附分子表达，从而允许脂蛋白进入和白细胞募集，为斑块形成奠定基础。

Mechanisms

动脉粥样硬化始于内皮功能障碍，特别是在血流紊乱的部位，这增加了载脂蛋白B脂蛋白的通透性以及白细胞粘附分子的表达（Gimbrone, 2016）。滞留的脂蛋白被氧化修饰并被募集的单核细胞源性巨噬细胞摄取，这些巨噬细胞变成富含脂质的泡沫细胞，形成最早可见的病变——脂肪条纹（Libby, 2002）。持续的炎症、平滑肌细胞迁移和基质合成在富含脂质的坏死核心上形成纤维帽；该纤维帽的变薄和持续的炎症会产生易于破裂的易损斑块，而表面糜烂也可能暴露血栓形成表面，从而将斑块生物学与急性冠状动脉事件联系起来（Hansson, 2005; Libby, 2011）。

Clinical relevance

由于冠状动脉粥样硬化是大多数心肌缺血和心肌梗死的病理基础，其发病机制解释了为什么血脂异常和炎症等风险因素很重要，以及为什么斑块稳定性——而不仅仅是狭窄程度——决定了急性风险（Libby, 2019）。本条目描述了支持证据评估的机制，并非针对任何患者的管理指南。

Epidemiology

动脉粥样硬化是大多数缺血性心血管疾病的基础，后者是全球主要的死亡原因；其患病率随年龄和心血管风险因素负担的增加而升高，但流行病学细节在父级领域而非此处涵盖。

Evidence & guidelines

动脉粥样硬化的炎症模型得到了主要综述（Libby, 2011; Libby, 2019）中总结的大量实验和转化研究的支持；由此产生的疾病的临床管理在心血管预防和冠状动脉综合征指南中讨论，而不是在本机制条目中。

History

19世纪和20世纪早期的病理学主要将动脉粥样硬化视为被动脂质结垢。从20世纪后期开始，Libby (2002) 和 Hansson (2005) 综合的研究将其重新定义为一种慢性炎症和免疫疾病，而 Gimbrone (2016) 则强调内皮和血流动力学是起始因素，这一转变持续影响着研究和治疗（Libby, 2011）。

Debates

斑块破裂与斑块糜烂作为急性事件的原因

经典模型强调薄帽、富含脂质斑块的破裂，但相当一部分冠状动脉血栓形成源于炎症较轻斑块的表面糜烂，糜烂的相对贡献和独特生物学仍然是活跃的研究问题。

Key figures

• Peter Libby
• Göran K. Hansson
• Michael A. Gimbrone

Seminal works

• libby-2002
• hansson-2005
• gimbrone-2016

Frequently asked questions

动脉粥样硬化仅仅是胆固醇在动脉中堆积吗？

携带胆固醇的脂蛋白是核心，但现在该疾病被理解为一种慢性炎症过程：滞留和修饰的脂蛋白引发免疫反应，炎症驱动斑块生长和不稳定，而不仅仅是被动的脂质沉积。

为什么较小的斑块可能比较大的斑块更危险？

急性冠状动脉事件更多地取决于斑块的稳定性，而不是斑块对动脉的狭窄程度。一个具有薄而发炎的纤维帽的适度斑块可能破裂并引发血栓形成，而一个较大但稳定的斑块则可能不会。