Liệu pháp tấn công và duy trì trong viêm mạch

Việc quản lý viêm mạch hệ thống thường được chia thành hai giai đoạn: tấn công để đạt thuyên giảm, sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch mạnh hơn để kiểm soát bệnh đang hoạt động, và duy trì thuyên giảm, sử dụng liệu pháp ít mạnh hơn, dài hạn hơn để ngăn ngừa tái phát. Cấu trúc hai giai đoạn này được phát triển đầy đủ nhất cho viêm mạch liên quan ANCA, nơi các thử nghiệm ngẫu nhiên đã xác định các lựa chọn điều trị chính.

Definition

Liệu pháp tấn công và duy trì là chiến lược điều trị hai giai đoạn cho viêm mạch hệ thống, trong đó liệu pháp ức chế miễn dịch mạnh được sử dụng trước tiên để đạt được sự thuyên giảm của bệnh đang hoạt động, sau đó là liệu pháp ít mạnh hơn để duy trì sự thuyên giảm và ngăn ngừa tái phát.

Scope

Mục này giải thích sự phân chia khái niệm giữa tấn công và duy trì, lý do cho việc sắp xếp liệu pháp theo cách này, và các loại bằng chứng làm cơ sở cho nó — bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên quan trọng trong viêm mạch liên quan ANCA và các khuyến nghị của EULAR. Nó mô tả chiến lược điều trị ở cấp độ nguyên tắc và bằng chứng nghiên cứu; nó cố ý tránh liều lượng thuốc và lời khuyên điều trị cá nhân hóa, và không phải là một thực thể lâm sàng.

Core questions

• Tại sao điều trị viêm mạch được chia thành các giai đoạn tấn công và duy trì?
• Những loại tác nhân nào đã được nghiên cứu để tấn công đạt thuyên giảm trong viêm mạch liên quan ANCA?
• Vai trò của trao đổi huyết tương và các biện pháp bổ trợ trong bệnh nặng là gì, theo các thử nghiệm?
• Các hướng dẫn chuyển đổi bằng chứng thử nghiệm thành một chiến lược theo giai đoạn như thế nào?

Key concepts

• Giai đoạn tấn công đạt thuyên giảm
• Giai đoạn duy trì thuyên giảm
• Glucocorticoid là liệu pháp nền tảng
• Cyclophosphamide và rituximab cho giai đoạn tấn công
• Phòng ngừa tái phát
• Trao đổi huyết tương trong bệnh nặng
• Phân tầng mức độ nặng của bệnh
• Khung điều trị theo mục tiêu dựa trên hướng dẫn

Mechanisms

Cách tiếp cận theo giai đoạn phản ánh sinh học của bệnh tự miễn tái phát: viêm mạch hoạt động đòi hỏi ức chế miễn dịch nhanh chóng, mạnh mẽ để ngăn chặn tổn thương mạch máu (tấn công), sau đó gánh nặng ức chế miễn dịch được giảm xuống mức đủ để ngăn chặn tái phát với ít độc tính tích lũy hơn (duy trì). Trong viêm mạch liên quan ANCA, các thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh rituximab với cyclophosphamide cho giai đoạn tấn công (các thử nghiệm RAVE và RITUXVAS) và đánh giá vai trò của trao đổi huyết tương bổ trợ và các phác đồ glucocorticoid trong bệnh nặng (thử nghiệm PEXIVAS). Giai đoạn duy trì sau đó dựa vào các phác đồ cường độ thấp hơn nhằm ngăn ngừa các đợt tái phát đặc trưng của các bệnh này.

Clinical relevance

Khung tấn công-duy trì tổ chức cách các tài liệu và hướng dẫn điều trị viêm mạch được cấu trúc, và việc hiểu nó giúp đánh giá bằng chứng thử nghiệm và các khuyến nghị. Mục này trình bày khung đó và cơ sở bằng chứng của nó để tham khảo và giáo dục; nó không mang tính quy định, bỏ qua liều lượng, và không phải là cơ sở cho các quyết định điều trị cá nhân, vốn đòi hỏi sự đánh giá lâm sàng chuyên biệt.

Evidence & guidelines

Chiến lược này dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên trong viêm mạch liên quan ANCA — bao gồm so sánh rituximab và cyclophosphamide cho giai đoạn tấn công và đánh giá các phác đồ trao đổi huyết tương và glucocorticoid trong bệnh nặng — và được hệ thống hóa trong các khuyến nghị của EULAR về quản lý viêm mạch liên quan ANCA. Đối với viêm mạch mạch máu lớn, các khuyến nghị của EULAR về viêm mạch mạch máu lớn cung cấp một khung dựa trên bằng chứng tương tự. Các nguồn này định hình cách tiếp cận theo giai đoạn được mô tả ở đây.

History

Cyclophosphamide cộng với glucocorticoid đã biến viêm mạch hệ thống từng gây tử vong thành một tình trạng có thể điều trị được, tái phát từ những năm 1970 trở đi, thiết lập mô hình tấn công-duy trì. Các thử nghiệm ngẫu nhiên vào những năm 2000 và 2010 — đáng chú ý là RAVE và RITUXVAS cho liệu pháp tấn công dựa trên rituximab và PEXIVAS cho trao đổi huyết tương và liều glucocorticoid — đã tinh chỉnh chiến lược này, được các khuyến nghị EULAR kế tiếp củng cố.

Debates

Vai trò của trao đổi huyết tương trong viêm mạch liên quan ANCA nặng là gì?

Thử nghiệm PEXIVAS không cho thấy trao đổi huyết tương bổ trợ làm giảm tổng hợp tử vong hoặc bệnh thận giai đoạn cuối nói chung, thúc đẩy một cái nhìn chọn lọc hơn về việc sử dụng nó và ảnh hưởng đến cách các hướng dẫn định vị nó trong chiến lược tấn công.

Key figures

• John H. Stone
• David R. W. Jayne
• Peter A. Merkel
• Bernhard Hellmich
• Ulrich Specks

Seminal works

• stone-2010
• jones-2010
• walsh-2020
• hellmich-2024

Frequently asked questions

Tại sao điều trị viêm mạch được chia thành tấn công và duy trì?

Vì bệnh đang hoạt động cần ức chế miễn dịch mạnh để được kiểm soát (tấn công), sau đó liệu pháp cường độ thấp hơn được sử dụng để giữ bệnh ở trạng thái thuyên giảm và ngăn ngừa tái phát đồng thời hạn chế độc tính tích lũy (duy trì).

Những thử nghiệm nào đã định hình liệu pháp tấn công trong viêm mạch liên quan ANCA?

Các thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm RAVE và RITUXVAS đã so sánh rituximab với cyclophosphamide để tấn công đạt thuyên giảm, và PEXIVAS đã đánh giá các phác đồ trao đổi huyết tương và glucocorticoid trong bệnh nặng; kết quả của chúng cung cấp thông tin cho các khuyến nghị EULAR hiện hành.