Ức chế miễn dịch khởi đầu và duy trì

Ức chế miễn dịch sau cấy ghép được tổ chức thành hai giai đoạn. Khởi đầu là ức chế mạnh, ngắn hạn được thực hiện tại thời điểm cấy ghép - khi nguy cơ thải ghép cao nhất - thường sử dụng các tác nhân kháng thể. Duy trì là phác đồ cường độ thấp hơn, dài hạn, thường kết hợp thuốc ức chế calcineurin, thuốc chống tăng sinh và corticosteroid, được tiếp tục để giữ cho mảnh ghép không bị thải ghép.

Definition

Ức chế miễn dịch khởi đầu và duy trì là chiến lược hai giai đoạn bao gồm ức chế miễn dịch mạnh, ngắn hạn tại thời điểm cấy ghép (khởi đầu) sau đó là phác đồ kết hợp cường độ thấp hơn, kéo dài (duy trì) để ngăn ngừa thải ghép mảnh ghép trong suốt thời gian sống của mảnh ghép.

Scope

Chủ đề này bao gồm chiến lược liên kết các nhóm thuốc: lý do cho việc khởi đầu cường độ cao giới hạn thời gian so với duy trì cường độ thấp dài hạn, cấu trúc đa thuốc phổ biến của các phác đồ duy trì và nguyên tắc điều chỉnh cường độ theo nguy cơ miễn dịch trong khi hạn chế các tác hại tích lũy của ức chế. Đây là tài liệu tham khảo về chiến lược điều trị chứ không phải là một phác đồ hoặc hướng dẫn kê đơn.

Core questions

• Tại sao ức chế miễn dịch lại mạnh nhất vào thời điểm cấy ghép?
• Điều gì phân biệt mục tiêu của khởi đầu với mục tiêu của duy trì?
• Tại sao các phác đồ duy trì thường kết hợp các loại thuốc từ nhiều nhóm khác nhau?
• Cường độ ức chế miễn dịch được điều chỉnh như thế nào cho phù hợp với nguy cơ miễn dịch của người nhận?

Key concepts

• Liệu pháp khởi đầu
• Liệu pháp duy trì
• Phác đồ ba thuốc
• Phân tầng nguy cơ (nguy cơ miễn dịch)
• Chiến lược giảm thiểu và ngừng thuốc
• Ức chế miễn dịch tích lũy và các tác hại của nó

Mechanisms

Nguy cơ thải ghép lớn nhất trong giai đoạn đầu sau cấy ghép, do đó khởi đầu cung cấp ức chế mạnh - thường xuyên với các tác nhân kháng thể làm suy giảm hoặc không làm suy giảm - để làm giảm phản ứng miễn dịch dị ghép ban đầu trong khi các thuốc cơ bản có hiệu lực. Khi nguy cơ sớm đó giảm, phác đồ chuyển sang duy trì, thường là sự kết hợp của thuốc ức chế calcineurin, thuốc chống tăng sinh và corticosteroid, mỗi loại tác động vào một bước khác nhau của chuỗi thải ghép để có thể sử dụng liều thấp hơn của mỗi loại. Cường độ của cả hai giai đoạn được điều chỉnh phù hợp với nguy cơ miễn dịch của người nhận, và theo thời gian các bác sĩ lâm sàng có thể giảm thiểu hoặc ngừng các thành phần riêng lẻ để giảm gánh nặng tích lũy của nhiễm trùng, bệnh ác tính và độc tính của thuốc trong khi vẫn giữ nguy cơ thải ghép ở mức chấp nhận được.

Clinical relevance

Khung khởi đầu-duy trì giải thích cách các nhóm thuốc riêng lẻ được triển khai theo thời gian và tại sao ức chế miễn dịch được giảm dần chứ không phải cố định; nó là cơ sở cho việc thiết kế các phác đồ cấy ghép và giải thích kết quả của chúng. Mục này mô tả chiến lược ở cấp độ khái niệm để tham khảo và không phải là cơ sở để lựa chọn phác đồ, liều lượng hoặc giảm dần ở từng bệnh nhân.

History

Cấy ghép ban đầu dựa vào sự kết hợp cố định của azathioprine và corticosteroid, với các chế phẩm kháng lympho được sử dụng cho thải ghép nghiêm trọng. Sự xuất hiện của cyclosporine, sau đó là tacrolimus, mycophenolate, thuốc ức chế mTOR và các tác nhân kháng thể hiện đại đã cho phép các phác đồ được cấu trúc một cách có chủ ý thành một giai đoạn khởi đầu mạnh mẽ và một giai đoạn duy trì được điều chỉnh. Các thử nghiệm so sánh các tác nhân khởi đầu và các kết hợp duy trì, cùng với các tổng hợp hướng dẫn, đã thiết lập các phác đồ thích ứng với nguy cơ và thúc đẩy các chiến lược giảm thiểu để hạn chế tác hại lâu dài.

Debates

Khởi đầu nên mạnh đến mức nào và cho ai?

Khởi đầu làm suy giảm tế bào lympho làm giảm thải ghép sớm hơn so với khởi đầu không làm suy giảm nhưng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và các nguy cơ khác; việc điều chỉnh cường độ khởi đầu theo nguy cơ miễn dịch thay vì áp dụng một phương pháp cho tất cả người nhận vẫn là một lĩnh vực cần đánh giá liên tục.

Seminal works

• halloran-2004
• kdigo-2009

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa ức chế miễn dịch khởi đầu và duy trì là gì?

Khởi đầu là ức chế ngắn hạn, mạnh mẽ được thực hiện vào khoảng thời gian cấy ghép khi nguy cơ thải ghép cao nhất, thường sử dụng các tác nhân kháng thể; duy trì là phác đồ kết hợp dài hạn, cường độ thấp hơn được tiếp tục sau đó để giữ cho mảnh ghép không bị thải ghép.

Tại sao các phác đồ duy trì thường sử dụng ba loại thuốc?

Kết hợp thuốc ức chế calcineurin, thuốc chống tăng sinh và corticosteroid ức chế phản ứng thải ghép ở một số bước khác nhau, cho phép sử dụng liều thấp hơn của mỗi loại thuốc và cân bằng tốt hơn giữa hiệu quả và độc tính.