An thần, giảm đau và phong bế thần kinh cơ

An thần, giảm đau và phong bế thần kinh cơ là các phương pháp tiếp cận dược lý được sử dụng để kiểm soát cơn đau, lo lắng, kích động và cử động ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, đặc biệt là những người đang thở máy. Chăm sóc tích cực hiện đại nhấn mạnh việc điều trị cơn đau trước tiên, sử dụng mức độ an thần nhẹ nhất có hiệu quả và dành các thuốc phong bế thần kinh cơ — làm tê liệt cơ xương mà không ảnh hưởng đến ý thức — cho các chỉ định cụ thể.

Definition

An thần, giảm đau và phong bế thần kinh cơ đề cập đến việc sử dụng các loại thuốc giảm đau, an thần và gây liệt để giảm đau, giảm kích động và kiểm soát cử động ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, được điều chỉnh theo các mục tiêu đánh giá đã được xác nhận trong khi vẫn duy trì — trừ khi có ý định phong bế — khả năng đánh giá bệnh nhân.

Scope

Chủ đề này bao gồm giảm đau, an thần và phong bế thần kinh cơ như một tập hợp các liệu pháp tích hợp trong chăm sóc tích cực và cấp cứu: nguyên tắc giảm đau trước tiên và an thần nhẹ, các thang điểm đánh giá được sử dụng để điều chỉnh chúng, mối quan hệ với mê sảng và vận động sớm, và bản chất riêng biệt, rủi ro cao của phong bế thần kinh cơ. Đây là một tài liệu tham khảo và tổng quan giáo dục và không cung cấp liều lượng, lựa chọn thuốc hoặc khuyến nghị điều trị.

Core questions

• Giảm đau, an thần và phong bế thần kinh cơ khác nhau như thế nào trong việc tác động đến cơn đau, ý thức và cử động?
• Tại sao hướng dẫn chăm sóc tích cực hiện nay ưu tiên giảm đau trước tiên và mức độ an thần nhẹ nhất có hiệu quả?
• Các liệu pháp này được đánh giá và điều chỉnh như thế nào, và tại sao phong bế thần kinh cơ được coi là có rủi ro đặc biệt cao?

Key concepts

• Giảm đau trước tiên (an thần giảm đau)
• An thần nhẹ so với an thần sâu
• Các thang điểm đánh giá an thần và đau đã được xác nhận
• Mê sảng và khung PAD/PADIS
• Gián đoạn an thần hàng ngày và tự thức tỉnh
• Các thuốc phong bế thần kinh cơ và theo dõi kích thích bốn lần (train-of-four)
• Duy trì ý thức trong quá trình liệt

Mechanisms

Thuốc giảm đau làm giảm đau; thuốc an thần làm giảm lo lắng và kích động và, ở mức độ sâu hơn, ý thức; các thuốc phong bế thần kinh cơ tác động tại khớp thần kinh cơ để làm tê liệt cơ xương mà không ảnh hưởng đến nhận thức hoặc cơn đau, đó là lý do tại sao phải đi kèm với thuốc giảm đau và an thần. Các hướng dẫn khuyến nghị đánh giá cơn đau và mức độ an thần bằng các thang điểm đã được xác nhận và điều chỉnh theo mục tiêu, ưu tiên an thần nhẹ hơn và các chiến lược như thử nghiệm đánh thức tự phát, vì an thần sâu có liên quan đến thời gian thở máy dài hơn và mê sảng nhiều hơn. Các chương trình vận động sớm, được áp dụng cùng với an thần nhẹ hơn, đã được chứng minh trong các nghiên cứu ngẫu nhiên là cải thiện kết quả chức năng.

Clinical relevance

Các liệu pháp này là trọng tâm trong công việc hàng ngày của điều dưỡng chăm sóc tích cực: cơn đau và mức độ an thần được đánh giá và ghi lại nhiều lần, độ sâu an thần có liên quan đến thời gian thở máy và mê sảng, và phong bế thần kinh cơ đòi hỏi sự cảnh giác đặc biệt vì bệnh nhân bị liệt không thể báo hiệu cơn đau hoặc nhận thức và hoàn toàn phụ thuộc vào việc giảm đau và an thần đầy đủ. Mục này mô tả cách thức liệu pháp được tổ chức và theo dõi và không phải là nguồn cung cấp liều lượng hoặc lời khuyên điều trị cá nhân hóa.

Evidence & guidelines

Chủ đề này dựa trên các hướng dẫn của Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực về đau, kích động và mê sảng (Barr et al., 2013) và các hướng dẫn kế nhiệm của họ bao gồm đau, kích động/an thần, mê sảng, bất động và giấc ngủ (Devlin et al., 2018), cùng với bằng chứng ngẫu nhiên về vận động sớm trong quá trình an thần nhẹ hơn. Đây là các nguồn tham khảo mô tả cách thức chăm sóc thường được tổ chức chứ không phải là các chỉ thị cho một bệnh nhân cụ thể.

History

Chăm sóc tích cực ban đầu thường sử dụng an thần sâu, liên tục. Bằng chứng tích lũy cho thấy an thần nhẹ hơn, gián đoạn hàng ngày và vận động sớm làm giảm thời gian thở máy và giảm mê sảng đã thay đổi thực hành theo mô hình giảm đau trước tiên, đánh giá và điều chỉnh. Sự phát triển này được thể hiện trong sự chuyển đổi từ các hướng dẫn về đau-kích động-mê sảng năm 2013 sang các hướng dẫn PADIS rộng hơn năm 2018.

Debates

Mức độ an thần thường quy trong ICU nên nhẹ đến mức nào?

Các hướng dẫn ưu tiên an thần nhẹ nhất có hiệu quả và đánh thức có cấu trúc, liên kết an thần sâu hơn với thời gian thở máy dài hơn và mê sảng nhiều hơn, nhưng độ sâu tối ưu cho một bệnh nhân cụ thể và thuốc tốt nhất để đạt được điều đó vẫn là vấn đề của phán đoán lâm sàng.

Seminal works

• barr-2013
• devlin-2018
• schweickert-2009

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa an thần và phong bế thần kinh cơ là gì?

An thần làm giảm lo lắng, kích động và, ở mức độ sâu hơn, ý thức. Phong bế thần kinh cơ làm tê liệt cơ xương nhưng không ảnh hưởng đến nhận thức hoặc cơn đau. Vì lý do này, bệnh nhân được dùng thuốc gây liệt cũng phải được giảm đau và an thần đầy đủ, vì họ không thể cử động hoặc báo hiệu sự đau khổ.

Tại sao hướng dẫn hiện nay khuyến nghị an thần nhẹ hơn?

An thần nhẹ hơn, được điều chỉnh cẩn thận có liên quan đến thời gian thở máy ngắn hơn và ít mê sảng hơn so với an thần sâu thường quy. Do đó, các hướng dẫn nhấn mạnh việc điều trị cơn đau trước tiên và sử dụng mức độ an thần hiệu quả thấp nhất, được đánh giá bằng các thang điểm đã được xác nhận.