Các Thuốc An Thần Trong Chăm Sóc Tích Cực

Các thuốc an thần là những loại thuốc được sử dụng trong đơn vị chăm sóc tích cực để giảm kích động, làm dịu sự khó chịu và giúp bệnh nhân dung nạp các liệu pháp hỗ trợ sự sống như thở máy. Các nhóm thuốc chính được sử dụng trong chăm sóc tích cực bao gồm propofol, các benzodiazepine (như midazolam) và chất chủ vận alpha-2 dexmedetomidine, mỗi loại có hồ sơ dược lý riêng biệt và liên quan đến mê sảng cũng như quá trình hồi phục.

Definition

Các thuốc an thần (thuốc an thần-gây ngủ) là các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương được dùng trong ICU để tạo sự bình tĩnh, giảm kích động và tạo điều kiện dung nạp các can thiệp chăm sóc tích cực, được điều chỉnh đến một mức độ an thần mục tiêu.

Scope

Chủ đề này bao gồm các nhóm thuốc an thần chính được sử dụng trong chăm sóc tích cực ở người lớn, khái niệm an thần nhẹ so với an thần sâu, và bằng chứng so sánh đã làm thay đổi thực hành từ việc truyền benzodiazepine liên tục. Đây là một tổng quan tham khảo về các thuốc và các thử nghiệm cung cấp thông tin cho việc sử dụng chúng, không phải là hướng dẫn lựa chọn hoặc định liều thuốc an thần cho bệnh nhân.

Key concepts

• Propofol
• Benzodiazepine (ví dụ: midazolam, lorazepam)
• Dexmedetomidine (chất chủ vận adrenergic alpha-2)
• An thần nhẹ so với an thần sâu
• An thần được điều chỉnh theo thang điểm đã được xác nhận
• Phơi nhiễm benzodiazepine và nguy cơ mê sảng
• Tích lũy thuốc và thời gian tác dụng phụ thuộc vào ngữ cảnh

Mechanisms

Hầu hết các thuốc an thần trong ICU tác động lên hệ thần kinh trung ương để ức chế sự tỉnh táo. Propofol và benzodiazepine tăng cường tín hiệu thụ thể GABA-A ức chế, tạo ra tác dụng an thần và gây ngủ phụ thuộc liều; benzodiazepine còn có thêm tác dụng gây quên và chống co giật nhưng có xu hướng tích lũy và liên quan đến nhiều trường hợp mê sảng hơn. Dexmedetomidine tác động lên các thụ thể adrenergic alpha-2 trung ương để tạo ra trạng thái an thần dễ đánh thức hơn, 'hợp tác' hơn với ít ức chế hô hấp hơn, đây là một trong những lý do các hướng dẫn ưu tiên các thuốc không phải benzodiazepine trong nhiều trường hợp. Hành vi lâm sàng của mỗi thuốc phụ thuộc vào sự phân bố, chuyển hóa và thời gian tác dụng phụ thuộc vào ngữ cảnh (context-sensitive offset) của nó, điều này quyết định tốc độ giảm an thần sau khi ngừng truyền.

Clinical relevance

Việc lựa chọn và mức độ an thần ảnh hưởng đến thời gian thở máy, mê sảng và quá trình hồi phục, do đó các đặc tính so sánh của các thuốc này là kiến thức cốt lõi trong chăm sóc tích cực. Hướng dẫn PADIS tóm tắt bằng chứng so sánh và thường ưu tiên an thần nhẹ với các thuốc không phải benzodiazepine; mục này trình bày cơ sở bằng chứng đó để định hướng và không phải là một chỉ định cho bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào.

Epidemiology

Thuốc an thần được dùng cho phần lớn bệnh nhân thở máy. Các thử nghiệm bao gồm SEDCOM (Riker et al., 2009) và SPICE III (Shehabi et al., 2019) đã so sánh an thần dựa trên dexmedetomidine với an thần dựa trên benzodiazepine hoặc chăm sóc thông thường, và các nghiên cứu về an thần tối thiểu (Strøm et al., 2010) đã cung cấp thông tin cho xu hướng rộng rãi hướng tới an thần nhẹ hơn.

Evidence & guidelines

Hướng dẫn PADIS năm 2018 (Devlin et al.) đề xuất, nếu khả thi, an thần nhẹ hơn an thần sâu và các thuốc an thần không phải benzodiazepine (propofol hoặc dexmedetomidine) hơn benzodiazepine cho nhiều người lớn thở máy, với lý do giảm mê sảng và thời gian thở máy ngắn hơn. SEDCOM và SPICE III đã tinh chỉnh sự hiểu biết về vai trò của dexmedetomidine, và thử nghiệm không an thần của Strøm et al. đã chứng minh tính khả thi của các chiến lược an thần tối thiểu.

History

An thần sâu liên tục, thường bằng benzodiazepine, là thực hành phổ biến cho đến những năm 2000. Bằng chứng tích lũy cho thấy an thần dựa trên benzodiazepine và an thần sâu kéo dài thời gian thở máy và tăng mê sảng đã thúc đẩy các sửa đổi hướng dẫn liên tiếp hướng tới an thần nhẹ dựa trên propofol và dexmedetomidine, một sự thay đổi được củng cố trong các hướng dẫn SCCM năm 2013 và 2018.

Debates

Liệu dexmedetomidine có cải thiện kết quả lấy bệnh nhân làm trung tâm hơn các thuốc an thần khác không?

Các thử nghiệm ban đầu cho thấy ít mê sảng hơn và thời gian thở máy ngắn hơn với dexmedetomidine, nhưng các thử nghiệm lớn sau này như SPICE III không tìm thấy lợi ích tổng thể về tỷ lệ tử vong và một số tác hại, khiến vai trò của nó trở nên phức tạp và phụ thuộc vào quần thể.

Key figures

• John Devlin
• Yahya Shehabi
• Richard Riker
• Thomas Strøm

Seminal works

• devlin-2018
• riker-2009
• shehabi-2019

Frequently asked questions

Tại sao benzodiazepine hiện nay ít được sử dụng hơn cho việc an thần thường quy trong ICU?

An thần dựa trên benzodiazepine có liên quan đến nhiều mê sảng hơn và thời gian thở máy kéo dài hơn so với propofol hoặc dexmedetomidine, do đó các hướng dẫn thường ưu tiên các thuốc không phải benzodiazepine cho nhiều người lớn thở máy.

Điều gì làm cho dexmedetomidine khác biệt so với propofol và benzodiazepine?

Nó tác động lên các thụ thể adrenergic alpha-2 thay vì GABA, tạo ra trạng thái an thần nhẹ hơn, dễ đánh thức hơn với ít ức chế hô hấp, mặc dù các thử nghiệm lớn đã chỉ ra rằng lợi ích về kết quả của nó phụ thuộc vào quần thể.