Thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim

Thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim là những loại thuốc được sử dụng để hỗ trợ tuần hoàn trong sốc và các tình trạng mất ổn định tim mạch khác. Thuốc vận mạch làm tăng huyết áp chủ yếu bằng cách co mạch máu, trong khi thuốc tăng co bóp cơ tim làm tăng lực co bóp của tim; nhiều loại thuốc tác động thông qua các thụ thể adrenergic (giao cảm), và hầu hết được truyền tĩnh mạch liên tục và điều chỉnh liều theo mục tiêu huyết động.

Definition

Thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim là các loại thuốc dược lý làm thay đổi trương lực mạch máu hoặc khả năng co bóp của cơ tim để hỗ trợ huyết áp động mạch và tưới máu mô trong sốc và suy tim mạch cấp tính, thường được dùng dưới dạng truyền tĩnh mạch liên tục và điều chỉnh liều.

Scope

Chủ đề này bao gồm các nhóm thuốc hỗ trợ tuần hoàn chính thường gặp trong chăm sóc tích cực và cấp cứu, cơ chế thụ thể mà chúng tác động, các mục tiêu huyết động mà chúng được điều chỉnh liều, cũng như các cân nhắc về theo dõi và an toàn đối với các loại thuốc truyền liên tục có nguy cơ cao. Đây là một tài liệu tham khảo và tổng quan mang tính giáo dục, không cung cấp liều lượng, lựa chọn thuốc hoặc khuyến nghị điều trị cho từng bệnh nhân cụ thể.

Core questions

• Thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim khác nhau như thế nào về tác dụng lên trương lực mạch máu so với khả năng co bóp của tim?
• Các thuốc cường giao cảm thông thường tác động thông qua những thụ thể nào, và điều đó định hình tác dụng huyết động của chúng ra sao?
• Các loại thuốc truyền này được điều chỉnh liều theo những mục tiêu sinh lý nào, và chúng đòi hỏi sự theo dõi và tiếp cận nào?

Key concepts

• Thuốc vận mạch so với thuốc tăng co bóp cơ tim
• Hoạt động thụ thể adrenergic (alpha và beta)
• Huyết áp động mạch trung bình là mục tiêu điều chỉnh liều
• Truyền liên tục và điều chỉnh liều
• Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm và nguy cơ thoát mạch
• Thuốc vận mạch không catecholamine (ví dụ: vasopressin)
• Các trạng thái sốc và hỗ trợ tuần hoàn

Mechanisms

Nhiều loại thuốc vận mạch là thuốc cường giao cảm tác động lên các thụ thể adrenergic: kích thích alpha-1 làm co mạch và tăng sức cản mạch máu hệ thống, trong khi kích thích beta-1 làm tăng nhịp tim và khả năng co bóp. Norepinephrine kết hợp tác dụng alpha mạnh với một số hoạt tính beta và được sử dụng rộng rãi làm thuốc vận mạch hàng đầu; dopamine tác động lên các thụ thể dopaminergic và adrenergic theo cách thay đổi tùy thuộc vào tốc độ truyền; và các thuốc tăng co bóp cơ tim như dobutamine tác động chủ yếu lên các thụ thể beta-1 để tăng khả năng co bóp. Vasopressin hoạt động thông qua một con đường co mạch riêng biệt, không adrenergic. Vì tác dụng phụ thuộc vào việc truyền liên tục, các loại thuốc này được truyền và điều chỉnh liều theo một mục tiêu huyết động như huyết áp động mạch trung bình, một cách tiếp cận được phản ánh trong các so sánh ngẫu nhiên về các loại thuốc và mục tiêu áp lực.

Clinical relevance

Thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim nằm trong số những loại thuốc truyền có nguy cơ an toàn cao nhất trong chăm sóc tích cực và cấp cứu: những thay đổi nhỏ về tốc độ truyền có thể tạo ra các hiệu ứng huyết động nhanh chóng, và việc thoát mạch của các thuốc co mạch mạnh có thể gây tổn thương mô, do đó chúng thường đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ và tiếp cận mạch máu an toàn. Việc hiểu rõ các nhóm và mục tiêu của chúng giúp điều dưỡng viên quan sát huyết động, diễn giải các xu hướng và nhận biết các vấn đề. Mục này mô tả cách liệu pháp được tổ chức và theo dõi chứ không phải là nguồn cung cấp liều lượng hoặc lời khuyên điều trị cá nhân hóa.

Evidence & guidelines

Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh các loại thuốc riêng lẻ và mục tiêu áp lực — dopamine so với norepinephrine trong sốc, vasopressin so với norepinephrine trong sốc nhiễm khuẩn, và mục tiêu huyết áp động mạch trung bình cao hơn so với thấp hơn — và các phát hiện của chúng được tổng hợp trong hướng dẫn của Chiến dịch Sống sót sau Nhiễm khuẩn (Surviving Sepsis Campaign), mà nhiều đơn vị sử dụng làm tài liệu tham khảo để hỗ trợ huyết động. Các nguồn này mô tả cách thức chăm sóc thường được tổ chức hơn là chỉ đạo điều trị cho từng bệnh nhân cụ thể.

History

Các thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim adrenergic đã được đưa vào chăm sóc tích cực khi dược lý học của hệ thần kinh tự chủ được ánh xạ vào các phân nhóm thụ thể và khi công nghệ truyền dịch cho phép điều chỉnh liều chính xác. Các thử nghiệm ngẫu nhiên sau này đã tinh chỉnh loại thuốc và mục tiêu áp lực nào được ưu tiên trong sốc, và các tài liệu liên tiếp của Chiến dịch Sống sót sau Nhiễm khuẩn đã củng cố các so sánh này thành hướng dẫn tham khảo được trích dẫn rộng rãi.

Debates

Thuốc vận mạch nào nên là lựa chọn hàng đầu trong sốc nhiễm khuẩn?

So sánh ngẫu nhiên dopamine và norepinephrine, cũng như vasopressin và norepinephrine đã đưa ra một ưu tiên chung cho norepinephrine làm thuốc khởi đầu, với các thuốc vận mạch khác được sử dụng như thuốc bổ trợ, mặc dù vai trò so sánh của từng loại thuốc vẫn là một câu hỏi đang được nghiên cứu tích cực.

Mục tiêu huyết áp nào nên được nhắm đến khi sử dụng thuốc vận mạch?

Một thử nghiệm so sánh mục tiêu huyết áp động mạch trung bình cao hơn và thấp hơn trong sốc nhiễm khuẩn không tìm thấy sự khác biệt tổng thể về tỷ lệ tử vong, khiến mục tiêu tối ưu trở thành vấn đề cần đánh giá dựa trên các yếu tố của bệnh nhân.

Seminal works

• debacker-2010
• russell-2008
• asfar-2014

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim là gì?

Thuốc vận mạch chủ yếu làm tăng huyết áp bằng cách co mạch máu, làm tăng sức cản mạch máu. Thuốc tăng co bóp cơ tim chủ yếu làm tăng lực co bóp của tim. Một số loại thuốc có cả hai tác dụng, và hai loại thuốc này đôi khi được sử dụng cùng nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy tuần hoàn.

Tại sao các thuốc vận mạch thường được truyền liên tục?

Các loại thuốc này tác dụng nhanh và hết tác dụng nhanh, vì vậy việc truyền chúng dưới dạng truyền ổn định, có thể điều chỉnh cho phép điều chỉnh liều theo một mục tiêu huyết động đã đo lường. Sự chính xác này cũng là lý do tại sao chúng được coi là thuốc có nguy cơ cao cần được theo dõi chặt chẽ.