Thuốc chẹn thần kinh cơ

Thuốc chẹn thần kinh cơ (NMBA) là những loại thuốc làm gián đoạn sự dẫn truyền tại khớp thần kinh cơ để gây liệt cơ xương. Trong hồi sức cấp cứu, chúng được sử dụng một cách chọn lọc — ví dụ để tạo điều kiện đặt nội khí quản, kiểm soát tình trạng không đồng bộ máy thở nghiêm trọng, hoặc trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) nặng giai đoạn sớm — và luôn đi kèm, không bao giờ thay thế, an thần và giảm đau đầy đủ.

Definition

Thuốc chẹn thần kinh cơ là những loại thuốc tác động tại khớp thần kinh cơ để ngăn chặn sự co cơ xương, gây ra tình trạng liệt có kiểm soát; chúng được phân loại là khử cực hoặc không khử cực tùy theo tác động của chúng lên thụ thể acetylcholine sau khớp thần kinh.

Scope

Chủ đề này bao gồm các nhóm dược lý của thuốc chẹn thần kinh cơ, cơ chế hoạt động của chúng tại khớp thần kinh cơ, các chỉ định chính trong hồi sức cấp cứu, và bằng chứng thử nghiệm quan trọng trong ARDS. Nó cũng lưu ý nguyên tắc an toàn thiết yếu rằng bệnh nhân bị liệt cần được an thần và giảm đau đồng thời. Đây là một tổng quan tham khảo, không phải là hướng dẫn lựa chọn, định liều hoặc theo dõi các tác nhân này.

Key concepts

• Khớp thần kinh cơ và thụ thể acetylcholine
• Thuốc chẹn khử cực (ví dụ: succinylcholine)
• Thuốc chẹn không khử cực (ví dụ: rocuronium, cisatracurium)
• Chỉ định: đặt nội khí quản, không đồng bộ nghiêm trọng, ARDS nặng giai đoạn sớm
• Bắt buộc an thần và giảm đau đồng thời
• Theo dõi độ sâu phong bế bằng train-of-four
• Yếu cơ mắc phải tại ICU như một tác hại tiềm tàng

Mechanisms

Thuốc chẹn thần kinh cơ làm gián đoạn tín hiệu tại khớp thần kinh cơ, nơi acetylcholine thường liên kết với các thụ thể sau khớp thần kinh để kích hoạt co cơ. Các tác nhân không khử cực cạnh tranh chẹn thụ thể acetylcholine, ngăn chặn sự khử cực; các tác nhân khử cực như succinylcholine trước tiên kích hoạt sau đó làm giảm nhạy cảm thụ thể, gây ra tình trạng co giật thoáng qua sau đó là liệt. Bởi vì những loại thuốc này loại bỏ cử động nhưng không có tác dụng an thần hoặc giảm đau, một bệnh nhân bị liệt nhưng không được an thần đầy đủ có thể tỉnh táo và đau đớn mà không thể báo hiệu — đây là lý do luôn phải kết hợp phong bế với an thần và giảm đau đầy đủ. Độ sâu của phong bế có thể được theo dõi bằng kích thích thần kinh ngoại biên (train-of-four).

Clinical relevance

NMBA cho phép thực hiện các can thiệp hồi sức cấp cứu cụ thể nhưng mang theo những rủi ro rõ rệt (tỉnh táo nếu an thần không đủ, và yếu cơ mắc phải tại ICU), vì vậy việc hiểu cơ chế của chúng và các chỉ định giới hạn cho việc sử dụng chúng là quan trọng trong hồi sức cấp cứu. Mục này tóm tắt bằng chứng và các nguyên tắc an toàn để định hướng; nó không phải là một phác đồ để sử dụng thuốc liệt cơ.

Evidence & guidelines

Trong ARDS nặng giai đoạn sớm, thử nghiệm ACURASYS (Papazian et al., 2010) đã báo cáo kết quả cải thiện với một liệu trình cisatracurium ngắn, nhưng thử nghiệm ROSE lớn hơn sau này (Mạng lưới PETAL, 2019), được thực hiện với nhóm so sánh an thần nhẹ hơn, không tìm thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong — vì vậy hướng dẫn hiện hành chỉ dành việc phong bế thần kinh cơ liên tục cho các tình huống chọn lọc. Hướng dẫn PADIS năm 2018 (Devlin et al.) đặt phong bế trong khuôn khổ phương pháp tiếp cận ưu tiên giảm đau và an thần.

History

Các tác nhân có nguồn gốc từ curare đã đưa việc gây liệt có kiểm soát vào gây mê vào giữa thế kỷ XX. Trong hồi sức cấp cứu, sự nhiệt tình đối với việc gây liệt thường quy trong suy hô hấp đã giảm bớt do những lo ngại về tình trạng tỉnh táo và yếu cơ mắc phải tại ICU; các thử nghiệm ACURASYS (2010) và ROSE (2019) sau đó đã xác định và thu hẹp vai trò dựa trên bằng chứng của việc phong bế thần kinh cơ sớm trong ARDS.

Debates

Liệu việc phong bế thần kinh cơ sớm có cải thiện tỷ lệ sống sót trong ARDS nặng không?

ACURASYS gợi ý lợi ích từ cisatracurium sớm, nhưng thử nghiệm ROSE lớn hơn — sử dụng nhóm đối chứng an thần nhẹ — không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, vì vậy giá trị của việc phong bế sớm thường quy trong ARDS vẫn còn gây tranh cãi và phụ thuộc vào ngữ cảnh.

Key figures

• Laurent Papazian
• John Devlin

Seminal works

• papazian-2010
• petal-rose-2019

Frequently asked questions

Tại sao bệnh nhân bị liệt cũng phải được an thần?

Thuốc chẹn thần kinh cơ ngăn chặn cử động nhưng không gây an thần hoặc giảm đau, vì vậy nếu không được an thần và giảm đau đầy đủ, bệnh nhân bị liệt có thể tỉnh táo và đau đớn nhưng không thể giao tiếp.

Thuốc chẹn thần kinh cơ có được sử dụng thường quy trong ICU không?

Không; chúng được dành cho các chỉ định cụ thể như tạo điều kiện đặt nội khí quản, kiểm soát tình trạng không đồng bộ máy thở nghiêm trọng, hoặc các trường hợp chọn lọc của ARDS nặng giai đoạn sớm, do các rủi ro bao gồm tỉnh táo và yếu cơ mắc phải tại ICU.