Ghép thận và ức chế miễn dịch

Ghép thận thay thế thận bị suy bằng một mảnh ghép toàn phần từ người hiến sống hoặc đã chết, khôi phục chức năng lọc và nội tiết của thận theo cách mà lọc máu không thể làm được. Bởi vì hệ thống miễn dịch của người nhận nhận diện mảnh ghép là vật lạ, việc ghép tạng phụ thuộc vào việc ức chế miễn dịch suốt đời để ngăn ngừa thải ghép, cân bằng với các rủi ro nhiễm trùng và ung thư phát sinh.

Definition

Ghép thận là việc đặt phẫu thuật một mảnh ghép thận từ người hiến vào người nhận bị suy thận, kết hợp với liệu pháp ức chế miễn dịch để ngăn hệ thống miễn dịch của người nhận thải ghép.

Scope

Chủ đề này bao gồm ghép thận như một phương thức thay thế thận, cơ sở miễn dịch của thải ghép toàn phần, các nguyên tắc ức chế miễn dịch duy trì, và bằng chứng so sánh về tỷ lệ sống sót tương đối so với lọc máu. Đây là một tổng quan tham khảo về các khái niệm và bằng chứng, không phải hướng dẫn đánh giá tiêu chuẩn ứng viên, lựa chọn người hiến, hoặc phác đồ thuốc.

Core questions

• Ghép tạng khác với lọc máu như thế nào với tư cách là một phương thức thay thế thận?
• Những cơ chế miễn dịch nào là cơ sở của thải ghép toàn phần?
• Các nguyên tắc và sự đánh đổi của ức chế miễn dịch duy trì là gì?
• Ghép tạng so sánh với lọc máu như thế nào về tỷ lệ sống sót lâu dài?

Key concepts

• Mảnh ghép toàn phần từ người hiến sống so với người hiến đã chết
• Khớp HLA và mẫn cảm
• Thải ghép cấp tính và mãn tính
• Chất ức chế Calcineurin và các tác nhân chống tăng sinh
• Ức chế miễn dịch cảm ứng và duy trì
• Nhiễm trùng và ung thư như những sự đánh đổi của ức chế miễn dịch
• Ghép tạng dự phòng

Key theories

Nhận diện dị loại và thải ghép

Thải ghép tạng phát sinh do tế bào T của người nhận nhận diện kháng nguyên phức hợp hòa hợp mô chính (HLA) của người hiến, và các kháng thể đặc hiệu của người hiến có thể gây ra thải ghép qua trung gian kháng thể; ức chế miễn dịch duy trì nhắm mục tiêu vào các con đường này để duy trì dung nạp mảnh ghép bằng dược lý.

Mechanisms

Thận được cấy ghép được nhận diện là không phải của cơ thể chủ yếu thông qua kháng nguyên bạch cầu người (HLA) của người hiến, gây ra thải ghép qua trung gian tế bào T và, khi có kháng thể đặc hiệu của người hiến, thải ghép qua trung gian kháng thể. Ức chế miễn dịch hiện đại kết hợp một giai đoạn cảm ứng xung quanh thời điểm ghép tạng với liệu pháp duy trì thường kết hợp một chất ức chế calcineurin với một chất chống tăng sinh và, thường là corticosteroid, ức chế phản ứng miễn dịch dị loại với cái giá là dễ bị nhiễm trùng và một số bệnh ung thư hơn (Halloran, 2004). Không giống như lọc máu, một mảnh ghép hoạt động không chỉ khôi phục chức năng lọc mà còn các vai trò nội tiết như sản xuất erythropoietin và kích hoạt vitamin D.

Clinical relevance

Ghép tạng là phương thức thay thế thận liên quan đến tỷ lệ sống sót lâu dài và chất lượng cuộc sống tốt nhất ở những ứng viên phù hợp, và việc hiểu cơ sở miễn dịch của nó làm rõ lý do tại sao ức chế miễn dịch suốt đời và các biến chứng của nó chiếm ưu thế trong chăm sóc sau ghép. Mục này tóm tắt các khái niệm và bằng chứng một cách mô tả; nó không phải là cơ sở cho các quyết định cá nhân về tiêu chuẩn ứng viên, người hiến hoặc thuốc men.

Epidemiology

Nguồn cung cấp tạng hiến hạn chế việc ghép tạng ở khắp mọi nơi, vì vậy hầu hết những người bị suy thận đều phải lọc máu vào một thời điểm nào đó. Trong một phân tích đăng ký mang tính bước ngoặt, những người nhận ghép tạng từ người hiến đã chết lần đầu có tỷ lệ tử vong lâu dài thấp hơn đáng kể so với những bệnh nhân tương đương vẫn nằm trong danh sách chờ (Wolfe et al., 1999).

Evidence & guidelines

So sánh đăng ký của Wolfe et al. (1999) là bằng chứng nền tảng cho lợi thế sống sót của ghép tạng so với việc duy trì lọc máu ở những ứng viên phù hợp. Các nguyên tắc ức chế miễn dịch được tổng hợp trong các đánh giá lớn (Halloran, 2004), và chăm sóc sau ghép được đề cập trong hướng dẫn KDIGO dành cho người nhận ghép thận (KDIGO, 2009).

History

Ca ghép thận thành công đầu tiên giữa các cặp song sinh giống hệt nhau vào năm 1954 đã chứng minh rằng cơ quan có thể hoạt động nhưng để lại rào cản thải ghép chưa được giải quyết đối với các cặp không giống hệt nhau. Sự phát triển của các tác nhân ức chế miễn dịch trong những thập kỷ tiếp theo — đỉnh điểm là các chất ức chế calcineurin — đã làm cho việc ghép tạng giữa những người hiến và người nhận không liên quan trở nên thường quy (Halloran, 2004). Dữ liệu đăng ký sau đó đã xác lập lợi thế sống sót của nó so với lọc máu (Wolfe et al., 1999), và các hướng dẫn đã tiêu chuẩn hóa việc chăm sóc người nhận (KDIGO, 2009).

Debates

Làm thế nào để cân bằng ức chế miễn dịch với những tác hại của nó?

Ức chế miễn dịch mạnh hơn làm giảm thải ghép nhưng tăng nguy cơ nhiễm trùng và ung thư, vì vậy cường độ và sự kết hợp tối ưu — bao gồm các chiến lược bảo tồn steroid hoặc calcineurin — vẫn là những lĩnh vực nghiên cứu và cá nhân hóa đang diễn ra.

Key figures

• Joseph Murray
• Thomas Starzl
• Philip Halloran
• Robert Wolfe

Seminal works

• wolfe-1999
• halloran-2004

Frequently asked questions

Tại sao ghép tạng thường được mô tả là tốt hơn lọc máu?

Một mảnh ghép hoạt động khôi phục chức năng lọc và nội tiết tố của thận, và dữ liệu đăng ký liên quan đến nó với tỷ lệ tử vong lâu dài thấp hơn và chất lượng cuộc sống tốt hơn so với lọc máu ở những ứng viên phù hợp. Đây là một phát hiện mô tả, không phải lời khuyên cá nhân, và ghép tạng bị hạn chế bởi nguồn cung cấp tạng cũng như các rủi ro phẫu thuật và ức chế miễn dịch.

Tại sao người nhận ghép tạng cần ức chế miễn dịch suốt đời?

Hệ thống miễn dịch nhận diện thận của người hiến là vật lạ và nếu không sẽ thải ghép; thuốc ức chế miễn dịch ngăn chặn phản ứng miễn dịch dị loại này, nhưng phải trả giá bằng nguy cơ nhiễm trùng và ung thư cao hơn, đòi hỏi sự cân bằng liên tục.