Đường vào mạch máu cho chạy thận nhân tạo

Chạy thận nhân tạo đòi hỏi đường vào tuần hoàn máu lặp đi lặp lại với lưu lượng cao. Các lựa chọn chính bao gồm lỗ thông động tĩnh mạch được tạo ra bằng phẫu thuật (một miệng nối trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch), cầu nối động tĩnh mạch sử dụng ống ghép nhân tạo, và ống thông tĩnh mạch trung tâm. Loại đường vào ảnh hưởng mạnh mẽ đến tính khả thi, độ an toàn và các biến chứng của việc chạy thận lâu dài, và lỗ thông động tĩnh mạch bền vững thường được coi là đường vào tham chiếu cho những bệnh nhân phù hợp.

Definition

Đường vào mạch máu cho chạy thận nhân tạo là con đường được thiết lập bằng phẫu thuật hoặc qua da — một lỗ thông động tĩnh mạch, một cầu nối động tĩnh mạch, hoặc một ống thông tĩnh mạch trung tâm — cho phép kết nối lưu lượng máu cao lặp đi lặp lại cần thiết cho việc chạy thận ngoài cơ thể.

Scope

Chủ đề này bao gồm các loại đường vào mạch máu cho chạy thận nhân tạo, độ bền tương đối và hồ sơ biến chứng của chúng, nguyên tắc lập kế hoạch đường vào, và các biến chứng chính của đường vào (huyết khối, hẹp, nhiễm trùng). Đây là một tài liệu tham khảo khái niệm và không cung cấp hướng dẫn lựa chọn hoặc quản lý đường vào cho từng bệnh nhân cụ thể.

Core questions

• Các dạng chính của đường vào mạch máu cho chạy thận nhân tạo là gì và chúng khác nhau như thế nào?
• Tại sao lỗ thông động tĩnh mạch trưởng thành thường được ưu tiên hơn cầu nối hoặc ống thông?
• Những biến chứng nào đe dọa độ bền của đường vào mạch máu?
• Việc lập kế hoạch đường vào trước khi bắt đầu chạy thận bao gồm những gì?

Key concepts

• Lỗ thông động tĩnh mạch (AVF)
• Cầu nối động tĩnh mạch (AVG)
• Ống thông tĩnh mạch trung tâm (có đường hầm)
• Sự trưởng thành của lỗ thông
• Hẹp và huyết khối đường vào
• Nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông
• Lập kế hoạch đường vào lấy bệnh nhân làm trung tâm ('đường vào phù hợp, ở bệnh nhân phù hợp, vì những lý do phù hợp')

Mechanisms

Một lỗ thông động tĩnh mạch nối một động mạch với một tĩnh mạch, làm cho tĩnh mạch tiếp xúc với áp lực và lưu lượng động mạch để nó tái cấu trúc (động mạch hóa) và giãn ra trong vài tuần để trở thành một đường dẫn bền vững, có thể chọc kim nhiều lần — quá trình trưởng thành. Các cầu nối đặt ống nhân tạo giữa động mạch và tĩnh mạch khi các mạch máu tự nhiên không đủ, cho phép sử dụng sớm hơn nhưng dễ bị huyết khối và nhiễm trùng hơn. Ống thông cung cấp đường vào ngay lập tức mà không cần trưởng thành nhưng mang nguy cơ nhiễm trùng và hẹp tĩnh mạch trung tâm cao nhất. Đường vào thất bại chủ yếu do hẹp (thường ở dòng chảy tĩnh mạch hoặc miệng nối) dẫn đến huyết khối, và do nhiễm trùng (Lok et al., 2020). Khái niệm lỗ thông tự nhiên có từ miệng nối động tĩnh mạch được tạo ra bằng phẫu thuật được mô tả bởi Brescia và Cimino (1966).

Clinical relevance

Đường vào mạch máu là nền tảng để thực hiện chạy thận nhân tạo, và loại đường vào có liên quan đến sự khác biệt về biến chứng và kết quả được mô tả trong y văn. Việc hiểu các khái niệm về đường vào hỗ trợ việc diễn giải các hướng dẫn và nghiên cứu giám sát. Mục này mang tính mô tả và không phải là cơ sở cho các quyết định về đường vào cá nhân, vốn phụ thuộc vào đánh giá cụ thể từng bệnh nhân.

Epidemiology

Các biến chứng đường vào mạch máu là nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện ở những người chạy thận nhân tạo, và ống thông luôn liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng và tử vong cao hơn so với lỗ thông trong dữ liệu quan sát; các mô hình lựa chọn đường vào khác nhau trên phạm vi quốc tế (Lok et al., 2020).

Evidence & guidelines

Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng KDOQI về Đường vào Mạch máu (Cập nhật 2019) là tổng hợp đương đại chính, định hình lại các quyết định về đường vào xung quanh một 'kế hoạch cuộc đời' cá nhân hóa, lấy bệnh nhân làm trung tâm, thay vì một đường dẫn ưu tiên duy nhất (Lok et al., 2020). Lỗ thông động tĩnh mạch được tạo ra bằng phẫu thuật có nguồn gốc từ mô tả cơ bản năm 1966 (Brescia et al., 1966).

History

Đường vào mạch máu lặp đi lặp lại đáng tin cậy là bước đột phá giúp chạy thận nhân tạo duy trì trở nên khả thi: shunt động tĩnh mạch ngoài của Belding Scribner vào năm 1960 cho phép kết nối lặp đi lặp lại, và lỗ thông động tĩnh mạch trong của Brescia và Cimino vào năm 1966 đã cung cấp một giải pháp thay thế bền vững, ít nhiễm trùng hơn và trở thành tiêu chuẩn (Brescia et al., 1966). Các cầu nối nhân tạo và ống thông có đường hầm đã mở rộng các lựa chọn, và chiến lược đường vào kể từ đó đã chuyển từ quy tắc 'lỗ thông trước tiên' cứng nhắc sang lập kế hoạch cá nhân hóa (Lok et al., 2020).

Debates

Lỗ thông động tĩnh mạch có nên luôn là lựa chọn đầu tiên không?

Mô hình 'lỗ thông trước tiên' trước đây nhấn mạnh lỗ thông tự nhiên cho gần như tất cả bệnh nhân; bản cập nhật KDOQI 2019 đã chuyển sang 'kế hoạch cuộc đời' đường vào cá nhân hóa, công nhận rằng sự thất bại trong trưởng thành lỗ thông và các yếu tố bệnh nhân có nghĩa là đường vào tốt nhất khác nhau giữa các bệnh nhân.

Key figures

• Michael Brescia
• James Cimino
• Charmaine Lok

Seminal works

• brescia-cimino-1966
• lok-2020-kdoqi

Frequently asked questions

Tại sao lỗ thông động tĩnh mạch thường được ưu tiên cho chạy thận nhân tạo?

Khi đã trưởng thành, lỗ thông động tĩnh mạch tự nhiên có xu hướng tồn tại lâu hơn và có tỷ lệ nhiễm trùng và huyết khối thấp hơn so với cầu nối hoặc ống thông, mặc dù nó đòi hỏi các mạch máu hoạt động tốt và mất vài tuần để trưởng thành, vì vậy đường vào tốt nhất vẫn phụ thuộc vào đánh giá cá nhân.

Các biến chứng chính của đường vào mạch máu cho chạy thận nhân tạo là gì?

Các vấn đề chính là hẹp và huyết khối làm giảm hoặc ngừng lưu lượng, và nhiễm trùng, thường gặp nhất với ống thông tĩnh mạch trung tâm.