Nguyên lý và Liều lượng Lọc máu

Lọc máu loại bỏ các chất hòa tan và dịch thừa bằng cách cho máu đi qua một màng nhân tạo bán thấm ngược chiều với dịch lọc. Các nguyên lý cốt lõi của nó là sự khuếch tán của các chất hòa tan nhỏ theo gradient nồng độ và siêu lọc nước dưới gradient áp suất. Lượng thanh thải đạt được — liều lọc máu — là yếu tố quyết định trung tâm cách thức điều trị được chỉ định và đánh giá.

Definition

Lọc máu là một kỹ thuật thay thế thận ngoài cơ thể, trong đó máu được lưu thông qua một màng bán thấm nhân tạo (quả lọc) để các chất hòa tan nhỏ khuếch tán vào dịch lọc chảy ngược chiều và lượng nước thừa được loại bỏ bằng siêu lọc.

Scope

Chủ đề này bao gồm các nguyên lý vật lý của lọc máu (khuếch tán, đối lưu, siêu lọc, quả lọc và dịch lọc), khái niệm liều lọc máu và định lượng của nó thông qua các phép đo như Kt/V, và các thử nghiệm chính đã kiểm tra xem việc lọc máu nhiều hơn có cải thiện kết quả hay không. Đây là một tài liệu tham khảo về phương pháp luận và khái niệm, không phải là một chỉ định cho bất kỳ bệnh nhân nào.

Core questions

• Khuếch tán, đối lưu và siêu lọc đóng góp vào quá trình thanh thải như thế nào?
• Liều lọc máu là gì và được định lượng như thế nào?
• Tăng liều lọc máu chất hòa tan nhỏ có cải thiện tỷ lệ sống sót không?
• Lưu lượng màng và thời gian điều trị đóng vai trò gì?

Key concepts

• Khuếch tán qua màng bán thấm
• Siêu lọc và thanh thải đối lưu
• Dòng dịch lọc ngược chiều
• Quả lọc (thận nhân tạo)
• Liều lọc máu và Kt/V
• Tỷ lệ giảm urê
• Màng thông lượng cao so với màng thông lượng thấp

Key theories

Mô hình Kt/V về sự đầy đủ của lọc máu

Phân tích lại của Gotch và Sargent về Nghiên cứu Hợp tác Lọc máu Quốc gia đã giới thiệu Kt/V — độ thanh thải nhân với thời gian, được chuẩn hóa theo thể tích phân bố urê — như một chỉ số định lượng về liều lọc máu chất hòa tan nhỏ được cung cấp, thiết lập khuôn khổ vẫn được sử dụng để thể hiện sự đầy đủ của lọc máu.

Mechanisms

Máu được bơm từ bệnh nhân qua quả lọc, nơi nó được ngăn cách với dịch lọc bởi một màng bán thấm. Các chất hòa tan nhỏ như urê và kali khuếch tán từ máu vào dịch lọc theo gradient nồng độ của chúng, trong khi sự sắp xếp dòng chảy ngược chiều của máu và dịch lọc duy trì gradient dọc theo màng. Áp dụng áp suất xuyên màng sẽ loại bỏ nước huyết tương bằng siêu lọc, đồng thời kéo theo chất hòa tan (thanh thải đối lưu). Liều chất hòa tan nhỏ được cung cấp được tóm tắt bằng Kt/V, có nguồn gốc từ động học urê (Gotch & Sargent, 1985). Thử nghiệm HEMO đã kiểm tra xem liều chất hòa tan nhỏ cao hơn hoặc lưu lượng màng cao hơn có cải thiện tỷ lệ sống sót trong lọc máu duy trì hay không và không tìm thấy lợi ích từ các mục tiêu cao hơn đã nghiên cứu (Eknoyan et al., 2002).

Clinical relevance

Hiểu các nguyên lý lọc máu hỗ trợ việc giải thích cách đo lường sự đầy đủ và cách các thử nghiệm lọc máu được thiết kế và đọc. Cơ sở bằng chứng cung cấp thông tin cho các mục tiêu hướng dẫn về liều lượng được cung cấp. Mục này giải thích các khái niệm và kết quả thử nghiệm một cách mô tả và không phải là cơ sở để kê đơn các thông số lọc máu cho một cá nhân.

Epidemiology

Lọc máu là hình thức điều trị thay thế thận dài hạn phổ biến nhất ở nhiều quốc gia. Những người đang lọc máu duy trì có gánh nặng bệnh tim mạch cao, đây là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhóm dân số này (Foley et al., 1998).

Evidence & guidelines

Nghiên cứu Hợp tác Lọc máu Quốc gia (National Cooperative Dialysis Study) và phân tích động học của nó đã định nghĩa khái niệm liều lượng (Gotch & Sargent, 1985), và thử nghiệm ngẫu nhiên HEMO sau đó đã kiểm tra các mục tiêu liều lượng và lưu lượng cao hơn (Eknoyan et al., 2002). Các mục tiêu về sự đầy đủ được mã hóa trong các hướng dẫn lâm sàng từ các cơ quan về thận, được tóm tắt nhưng không được tái tạo ở đây.

History

Willem Kolff đã chế tạo quả thận nhân tạo thực tế đầu tiên vào những năm 1940. Sự ra đời của việc tiếp cận mạch máu lặp lại — lỗ thông động tĩnh mạch được Brescia và Cimino mô tả vào năm 1966 — đã làm cho việc lọc máu duy trì dài hạn trở nên khả thi (Brescia et al., 1966). Khái niệm liều lượng đã được chính thức hóa thông qua Nghiên cứu Hợp tác Lọc máu Quốc gia vào đầu những năm 1980 và được tinh chỉnh bằng phân tích động học Kt/V (Gotch & Sargent, 1985), với thử nghiệm HEMO sau đó đã thăm dò xem việc lọc máu nhiều hơn có giúp ích hay không (Eknoyan et al., 2002).

Debates

Liệu liều lọc máu chất hòa tan nhỏ cao hơn có cải thiện kết quả không?

Sau khi khái niệm liều lượng được thiết lập, thử nghiệm HEMO đã kiểm tra xem việc tăng Kt/V được cung cấp hoặc sử dụng màng thông lượng cao có làm giảm tỷ lệ tử vong hay không và không chứng minh được lợi ích từ các mục tiêu cao hơn đã nghiên cứu, tập trung sự chú ý vào các yếu tố ngoài thanh thải chất hòa tan nhỏ.

Key figures

• Willem Kolff
• Belding Scribner
• Frank Gotch
• John Sargent
• Garabed Eknoyan

Seminal works

• gotch-sargent-1985
• eknoyan-2002-hemo
• brescia-cimino-1966

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa khuếch tán và siêu lọc trong lọc máu là gì?

Khuếch tán di chuyển các chất hòa tan qua màng theo gradient nồng độ của chúng vào dịch lọc và loại bỏ các phân tử nhỏ như urê; siêu lọc loại bỏ nước bằng gradient áp suất và, bằng cách kéo dung môi, cũng loại bỏ một số chất hòa tan một cách đối lưu.

Kt/V đo lường điều gì?

Kt/V là một chỉ số không thứ nguyên về liều lọc máu chất hòa tan nhỏ được cung cấp — độ thanh thải (K) nhân với thời gian điều trị (t) được chuẩn hóa theo thể tích phân bố urê (V) — được sử dụng để thể hiện sự đầy đủ của lọc máu.