Đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng

Đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng đối mặt với bối cảnh viêm toàn thân, dịch chuyển chất lỏng và dị hóa nhanh chóng làm mất hiệu lực của nhiều chỉ số tiêu chuẩn. Các protein nội tạng như albumin hoạt động như các chỉ số viêm hơn là dinh dưỡng, trọng lượng cơ thể bị sai lệch do hồi sức dịch và phù nề, và việc đánh giá thay vào đó chuyển sang các công cụ đánh giá nguy cơ dinh dưỡng kết hợp mức độ nặng của bệnh với tiền sử dinh dưỡng.

Definition

Đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng là việc xác định nguy cơ dinh dưỡng được điều chỉnh theo bệnh nặng, trong đó các chỉ số tiêu chuẩn bị ảnh hưởng bởi viêm và dịch được giảm nhấn mạnh để ưu tiên các công cụ phân tầng nguy cơ tích hợp mức độ nặng của bệnh, bệnh đồng mắc và tiền sử dinh dưỡng.

Scope

Mục này đề cập đến lý do tại sao các chỉ số nhân trắc học và sinh hóa thông thường mất hiệu lực trong chăm sóc tích cực, các công cụ đánh giá nguy cơ dinh dưỡng được phát triển cho môi trường này (chẳng hạn như NUTRIC), và cách các hướng dẫn chăm sóc tích cực chính định hình việc đánh giá. Đây là tài liệu tham khảo-giáo dục và phương pháp luận; nó mô tả cách xác định nguy cơ dinh dưỡng trong bệnh nặng và không đưa ra các chỉ định nuôi dưỡng hoặc lời khuyên điều trị cá nhân hóa.

Core questions

• Tại sao tình trạng viêm và dịch chuyển chất lỏng làm mất hiệu lực của các chỉ số dinh dưỡng tiêu chuẩn trong bệnh nặng?
• Tại sao albumin huyết thanh là một chỉ số viêm hơn là dinh dưỡng trong bối cảnh này?
• Những công cụ đánh giá nguy cơ dinh dưỡng nào được thiết kế cho đơn vị chăm sóc tích cực, và chúng kết hợp những gì?
• Các hướng dẫn chăm sóc tích cực định hình việc đánh giá dinh dưỡng như thế nào?

Key concepts

• Phân tầng nguy cơ dinh dưỡng (ví dụ: điểm NUTRIC)
• Viêm toàn thân và phản ứng pha cấp tính
• Albumin như một chỉ số viêm, không phải dinh dưỡng
• Dịch chuyển chất lỏng, phù nề và sai lệch trọng lượng
• Dị hóa và mất khối lượng cơ nạc
• Điểm mức độ nặng của bệnh trong đánh giá dinh dưỡng

Mechanisms

Bệnh nặng gây ra phản ứng viêm toàn thân và phản ứng pha cấp tính với dị hóa protein tăng tốc và mất khối lượng cơ nạc; phản ứng này làm giảm các protein nội tạng như albumin độc lập với lượng dinh dưỡng, vì vậy đây là các chỉ số của viêm và tiên lượng hơn là tình trạng dinh dưỡng. Hồi sức dịch tích cực và phù nề làm sai lệch trọng lượng cơ thể và nhân trắc học. Do đó, việc đánh giá chuyển sang các công cụ phân tầng nguy cơ như NUTRIC, kết hợp điểm mức độ nặng của bệnh và sinh lý với tiền sử dinh dưỡng và bệnh đồng mắc để xác định bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng cao nhất (Heyland et al., 2011).

Clinical relevance

Đánh giá dinh dưỡng trong bệnh nặng là cơ sở để giải thích bằng chứng dinh dưỡng và nguy cơ trong chăm sóc tích cực, nơi việc hiểu sai các chỉ số do viêm gây ra là dinh dưỡng có thể dẫn đến sai lầm. Mục này mô tả cách nguy cơ dinh dưỡng được khái niệm hóa và đo lường ở bệnh nhân nặng; nó không phải là cơ sở cho các quyết định chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân.

Epidemiology

Nguy cơ dinh dưỡng phổ biến ở bệnh nhân chăm sóc tích cực, và các công cụ như NUTRIC được phát triển đặc biệt để xác định nhóm bệnh nhân nặng có nguy cơ dinh dưỡng cao nhất (Heyland et al., 2011). Tỷ lệ hiện mắc cao và trọng số tiên lượng của nguy cơ này là lý do tại sao các hiệp hội lớn ban hành các hướng dẫn dinh dưỡng chăm sóc tích cực chuyên biệt.

Evidence & guidelines

Điểm NUTRIC (Heyland et al., 2011) là một công cụ đánh giá nguy cơ dinh dưỡng chuyên biệt cho chăm sóc tích cực. Các hướng dẫn của SCCM/A.S.P.E.N. (McClave et al., 2016) và hướng dẫn chăm sóc tích cực của ESPEN (Singer et al., 2019) đưa ra thực hành đánh giá và hỗ trợ dinh dưỡng cho người lớn bị bệnh nặng, và sự đồng thuận GLIM (Cederholm et al., 2019) cung cấp một khuôn khổ chẩn đoán được áp dụng trên các môi trường lâm sàng bao gồm chăm sóc tích cực.

History

Khi chăm sóc tích cực phát triển, việc nhận ra rằng các chỉ số cổ điển như albumin theo dõi tình trạng viêm hơn là dinh dưỡng đã chuyển việc đánh giá sang phân tầng nguy cơ; điểm NUTRIC (Heyland et al., 2011) đã chính thức hóa điều này bằng cách kết hợp mức độ nặng của bệnh với tiền sử dinh dưỡng. Các bản cập nhật hướng dẫn liên tiếp từ SCCM/A.S.P.E.N. (McClave et al., 2016) và ESPEN (Singer et al., 2019) đã hệ thống hóa việc đánh giá dinh dưỡng chăm sóc tích cực.

Debates

Nên xác định nguy cơ dinh dưỡng trong ICU như thế nào?

Các hướng dẫn chăm sóc tích cực khác nhau về các công cụ và trọng số mà chúng dành cho các thang điểm nguy cơ chính thức so với đánh giá lâm sàng, và vai trò của bất kỳ công cụ đánh giá nguy cơ dinh dưỡng đơn lẻ nào trong đơn vị chăm sóc tích cực vẫn đang được thảo luận.

Seminal works

• heyland-2011-nutric
• mcclave-2016-aspen
• singer-2019-espen

Frequently asked questions

Tại sao albumin huyết thanh không được sử dụng làm chỉ số dinh dưỡng trong bệnh nặng?

Trong bệnh nặng, phản ứng viêm toàn thân làm giảm albumin độc lập với lượng ăn vào, vì vậy albumin thấp phản ánh tình trạng viêm và tiên lượng hơn là tình trạng dinh dưỡng; do đó, nó không phải là một chỉ số dinh dưỡng hợp lệ trong bối cảnh này.

Một công cụ đánh giá nguy cơ dinh dưỡng như NUTRIC đo lường điều gì?

Thay vì dựa vào các chỉ số nhân trắc học hoặc sinh hóa bị sai lệch, các công cụ như vậy kết hợp điểm mức độ nặng của bệnh và sinh lý với tiền sử dinh dưỡng và bệnh đồng mắc để phân tầng bệnh nhân nặng nào có nguy cơ dinh dưỡng cao nhất.