Dinh dưỡng trong bệnh nặng và suy tạng

Dinh dưỡng trong bệnh nặng và suy tạng là lĩnh vực dinh dưỡng lâm sàng nghiên cứu cách nuôi dưỡng những bệnh nhân bị bệnh cấp tính và nặng khi quá trình trao đổi chất, chức năng cơ quan và đường nuôi dưỡng đều bị rối loạn. Lĩnh vực này bao gồm cả đơn vị chăm sóc tích cực và rối loạn chức năng của các hệ thống cơ quan cụ thể, nơi phản ứng căng thẳng, viêm nhiễm và xử lý chất nền bị thay đổi làm thay đổi những gì cơ thể có thể sử dụng và dung nạp.

Definition

Nghiên cứu về đánh giá và hỗ trợ dinh dưỡng ở những bệnh nhân mà bệnh nặng hoặc suy một hoặc nhiều hệ thống cơ quan làm thay đổi nhu cầu năng lượng và protein, chuyển hóa chất nền và việc cung cấp dinh dưỡng an toàn.

Scope

Lĩnh vực này định hướng cho người đọc về hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng và suy tạng: bệnh nhân nặng cấp tính nói chung, và các bối cảnh cụ thể theo từng cơ quan như bệnh thận, bệnh hô hấp, nhiễm trùng huyết với điều hòa miễn dịch, và chấn thương và bỏng. Nó trình bày sinh lý học chung của căng thẳng dị hóa và các tranh cãi về thời điểm, đường dùng và liều lượng hỗ trợ dinh dưỡng, đồng thời liên kết với các mục chủ đề chi tiết bên dưới. Đây là một tổng quan tham khảo, không phải là một phác đồ.

Sub-topics

• Dinh dưỡng trong bệnh nặng cấp tính
• Dinh dưỡng trong bệnh thận
• Dinh dưỡng trong bệnh hô hấp
• Nhiễm trùng huyết và Dinh dưỡng Điều hòa Miễn dịch
• Dinh dưỡng trong Chấn thương và Bỏng

Core questions

• Phản ứng căng thẳng chuyển hóa của bệnh nặng làm thay đổi nhu cầu năng lượng và protein như thế nào?
• Khi nào nên bắt đầu hỗ trợ dinh dưỡng, và liệu việc nuôi dưỡng sớm có nên đạt mục tiêu đầy đủ hay nên được giới hạn một cách có chủ ý?
• Đường nuôi dưỡng qua đường ruột và ngoài đường tiêu hóa khác nhau như thế nào về lợi ích và rủi ro đối với bệnh nhân nặng?
• Suy một hệ thống cơ quan cụ thể (thận, phổi, trong nhiễm trùng huyết, hoặc sau chấn thương và bỏng) làm thay đổi nhu cầu dinh dưỡng như thế nào?

Key concepts

• Phản ứng căng thẳng chuyển hóa và dị hóa
• Tăng chuyển hóa và tăng dị hóa
• Nhu cầu năng lượng và protein trong bệnh tật
• Dinh dưỡng qua đường ruột so với ngoài đường tiêu hóa
• Thời điểm hỗ trợ dinh dưỡng (sớm so với muộn)
• Nuôi dưỡng thiếu calo cho phép và mục tiêu calo
• Hội chứng nuôi dưỡng lại
• Điều chỉnh dinh dưỡng đặc hiệu theo cơ quan

Mechanisms

Bệnh nặng và suy tạng gây ra phản ứng căng thẳng thần kinh nội tiết và viêm nhiễm, đẩy cơ thể vào trạng thái dị hóa: các hormone đối kháng và cytokine thúc đẩy quá trình phân hủy protein cơ, làm thay đổi cách xử lý glucose và lipid, và gây ra tình trạng kháng insulin. Việc cung cấp dinh dưỡng tương tác với sự huy động chất nền nội sinh, do đó mối quan hệ giữa lượng calo được cung cấp và lượng calo được sử dụng không đơn giản, và việc cho ăn quá mức có thể gây hại tương đương với việc cho ăn không đủ. Suy từng cơ quan sau đó càng hạn chế việc cung cấp: thận điều chỉnh dung nạp dịch, điện giải và chất thải nitơ; phổi liên kết dinh dưỡng với tải lượng carbon dioxide và công hô hấp; nhiễm trùng huyết làm tăng cường trạng thái viêm và dị hóa; và chấn thương và bỏng làm tăng thêm mất mát do vết thương và tăng chuyển hóa cực độ.

Clinical relevance

Hỗ trợ dinh dưỡng là một phần thường quy của chăm sóc tích cực và quản lý suy tạng, và cơ sở bằng chứng định hình cách các hướng dẫn mô tả việc đánh giá, đường dùng và thời điểm cho ăn. Lĩnh vực này giải thích sinh lý học và các thử nghiệm và khuyến nghị chính để người đọc có thể diễn giải tài liệu đó; nó mô tả cách chăm sóc dinh dưỡng được lý giải ở cấp độ quần thể và hướng dẫn và không phải là nguồn cung cấp các chỉ định cá nhân hóa.

Epidemiology

Suy dinh dưỡng và mất khối lượng cơ nạc thường gặp ở bệnh nhân nặng và suy tạng và có liên quan đến kết quả xấu hơn, đó là lý do tại sao đánh giá dinh dưỡng được lồng ghép vào thực hành chăm sóc tích cực. Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn như so sánh của Casaer và cộng sự về dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa sớm so với muộn đã định hình lại kỳ vọng về mức độ tích cực nuôi dưỡng trong giai đoạn cấp tính.

Evidence & guidelines

Hai luồng hướng dẫn chính định hướng lĩnh vực này: hướng dẫn của ESPEN về dinh dưỡng lâm sàng trong đơn vị chăm sóc tích cực (Singer et al., 2019) và hướng dẫn chung của SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016). Cả hai đều tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên và dữ liệu quan sát về đường dùng, thời điểm và liều lượng, và cả hai đều nhấn mạnh rằng các khuyến nghị được xây dựng cho các quần thể và được tinh chỉnh cho các bối cảnh suy tạng cụ thể trong các mục chủ đề bên dưới.

History

Dinh dưỡng chăm sóc tích cực hiện đại phát triển từ sự phát triển của các kỹ thuật nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa và qua đường ruột trong thế kỷ XX, sau đó là sự chuyển đổi từ quan điểm 'cho ăn càng nhiều càng tốt' sang các mục tiêu thận trọng hơn, dựa trên bằng chứng. Các thử nghiệm trong những năm 2010, bao gồm của Casaer và cộng sự (2011), đã thách thức việc nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa tích cực sớm và góp phần vào việc nhấn mạnh ngày nay về thời điểm và liều lượng.

Debates

Nên nuôi dưỡng bệnh nhân nặng sớm trong quá trình bệnh ở mức độ tích cực nào?

Bằng chứng ngẫu nhiên cho thấy rằng việc nuôi dưỡng sớm đạt mục tiêu đầy đủ, đặc biệt là qua đường ngoài đường tiêu hóa, có thể không cải thiện và thậm chí có thể làm xấu đi kết quả so với việc nuôi dưỡng sớm cho phép hơn, nhưng liều lượng calo và protein tối ưu sớm vẫn còn gây tranh cãi.

Seminal works

• singer-2019
• mcclave-2016
• casaer-2011

Frequently asked questions

Tại sao dinh dưỡng trong bệnh nặng lại khác so với khi khỏe mạnh?

Bệnh nặng gây ra phản ứng căng thẳng thúc đẩy quá trình phân hủy cơ và thay đổi cách cơ thể xử lý glucose, chất béo và protein, do đó lượng và đường nuôi dưỡng có lợi khác với người khỏe mạnh, ổn định.

Lĩnh vực này bao gồm những gì?

Đây là một tổng quan về dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng và suy tạng, liên kết với các chủ đề chi tiết về bệnh nặng cấp tính, bệnh thận, bệnh hô hấp, nhiễm trùng huyết và điều hòa miễn dịch, và chấn thương và bỏng.