Dinh dưỡng trong bệnh nặng cấp tính

Dinh dưỡng trong bệnh nặng cấp tính đề cập đến cách bệnh nhân được nuôi dưỡng trong giai đoạn đầu, không ổn định của một tình trạng đe dọa tính mạng, khi phản ứng trao đổi chất của cơ thể đối với chấn thương hoặc nhiễm trùng chiếm ưu thế. Trong giai đoạn này, những lựa chọn quan trọng nhất là khi nào bắt đầu cho ăn, bằng đường nào và cho bao nhiêu, trong bối cảnh dị hóa, rối loạn chức năng cơ quan và khả năng dung nạp thay đổi.

Definition

Đánh giá và cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân bị bệnh nặng cấp tính, những người có quá trình chuyển hóa căng thẳng làm thay đổi nhu cầu năng lượng và protein, đồng thời hạn chế đường, thời gian và lượng thức ăn an toàn và có lợi.

Scope

Chủ đề này bao gồm đánh giá và hỗ trợ dinh dưỡng cho người lớn bị bệnh nặng nói chung: phản ứng căng thẳng chuyển hóa, đường ruột so với đường ngoài ruột, thời gian dinh dưỡng và tranh luận về liều lượng giữa cho ăn đủ mục tiêu và cho ăn thiếu có kiểm soát. Nó dựa trên các thử nghiệm và hướng dẫn dinh dưỡng chăm sóc tích cực chính và coi chúng là bằng chứng để diễn giải hơn là các hướng dẫn để áp dụng.

Core questions

• Hỗ trợ dinh dưỡng nên bắt đầu khi nào trong giai đoạn cấp tính của bệnh nặng?
• Đường ruột hay đường ngoài ruột được ưu tiên hơn cho dinh dưỡng sớm?
• Việc cho ăn sớm nên hướng tới mục tiêu calo đầy đủ hay nên được hạn chế một cách có chủ ý?
• Nhu cầu năng lượng và protein được ước tính như thế nào khi các giá trị đo được không chắc chắn?

Key concepts

• Phản ứng căng thẳng chuyển hóa
• Tăng dị hóa và teo cơ
• Dinh dưỡng đường ruột sớm
• Dinh dưỡng đường ngoài ruột
• Cho ăn thiếu có kiểm soát
• Mục tiêu calo và protein
• Hội chứng nuôi ăn lại
• Đo nhiệt lượng gián tiếp

Mechanisms

Bệnh nặng cấp tính kích hoạt phản ứng thần kinh nội tiết và viêm, huy động nhiên liệu nội sinh: hormone căng thẳng và cytokine thúc đẩy quá trình phân giải protein của cơ xương, phân giải lipid và tân tạo đường ở gan, tạo ra tăng đường huyết và kháng insulin. Bởi vì cơ thể đã tạo ra chất nền, dinh dưỡng được cung cấp từ bên ngoài bổ sung chứ không chỉ đơn thuần thay thế nguồn cung này, đó là lý do tại sao việc cho ăn quá mức sớm có thể gây hại. Dinh dưỡng đường ruột thường được ưu tiên để bảo tồn chức năng ruột, trong khi dinh dưỡng đường ngoài ruột được dành cho trường hợp không thể sử dụng đường ruột; các thử nghiệm của Harvey và cộng sự và của Casaer và cộng sự đã khám phá cách đường và thời gian ảnh hưởng đến kết quả, và Arabi và cộng sự đã thử nghiệm việc cung cấp calo thấp hơn một cách có chủ ý.

Clinical relevance

Các quyết định về đường, thời gian và liều lượng dinh dưỡng là một phần của thực hành chăm sóc tích cực hàng ngày, và các hướng dẫn mô tả chúng (Singer et al., 2019; McClave et al., 2016) được xây dựng dựa trên các thử nghiệm được tóm tắt ở đây. Mục này giải thích lý do và bằng chứng để người đọc có thể đánh giá; nó mô tả các khuyến nghị ở cấp độ dân số và không phải là cơ sở cho các chỉ định cho ăn cá nhân.

Epidemiology

Mất khối lượng cơ và suy dinh dưỡng thường gặp trong bệnh nặng kéo dài và có liên quan đến yếu cơ, thời gian thở máy dài hơn và phục hồi kém hơn, điều này thúc đẩy việc đánh giá dinh dưỡng có cấu trúc khi nhập viện. Các thử nghiệm giai đoạn cấp tính của những năm 2010 đã nhiều lần phát hiện ra rằng việc cho ăn sớm tích cực hơn không cải thiện, và đôi khi còn làm xấu đi, các kết quả ngắn hạn.

Evidence & guidelines

Hướng dẫn chăm sóc tích cực của ESPEN (Singer et al., 2019) và hướng dẫn của SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016) là những tổng hợp chính. Chúng dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm dinh dưỡng đường ngoài ruột sớm so với muộn (Casaer et al., 2011), cho ăn thiếu có kiểm soát (Arabi et al., 2015) và câu hỏi về đường ruột so với đường ngoài ruột (Harvey et al., 2014), và chúng đưa ra các khuyến nghị một cách thận trọng vì kết quả thử nghiệm thường ủng hộ sự kiềm chế trong giai đoạn cấp tính.

History

Dinh dưỡng chăm sóc tích cực ban đầu nhấn mạnh việc cung cấp càng nhiều calo càng tốt để chống lại quá trình dị hóa. Từ những năm 1990 trở đi, mối lo ngại về việc cho ăn quá mức và các biến chứng của nó ngày càng tăng, và một loạt các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn vào những năm 2010 — về thời gian dinh dưỡng đường ngoài ruột, đường cho ăn và liều calo — đã chuyển lĩnh vực này sang việc cho ăn sớm được đo lường hơn, một thay đổi được phản ánh trong các hướng dẫn hiện hành.

Debates

Cho ăn đủ mục tiêu so với cho ăn thiếu có kiểm soát trong giai đoạn đầu

Các thử nghiệm như nghiên cứu cho ăn thiếu có kiểm soát của Arabi và cộng sự và nghiên cứu thời gian dinh dưỡng đường ngoài ruột của Casaer và cộng sự cho thấy rằng việc đạt được mục tiêu calo đầy đủ sớm có thể không mang lại lợi ích và có thể gây hại, nhưng liều lượng sớm lý tưởng và sự phụ thuộc của nó vào phân nhóm bệnh nhân vẫn còn đang được tranh luận.

Đường ruột so với đường ngoài ruột cho dinh dưỡng sớm

Cho ăn đường ruột thường được ưu tiên để duy trì tính toàn vẹn của ruột, tuy nhiên một thử nghiệm lớn của Harvey và cộng sự không tìm thấy sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ tử vong giữa các đường, giữ cho trọng lượng tương đối của đường so với liều lượng vẫn đang được thảo luận.

Seminal works

• singer-2019
• casaer-2011
• arabi-2015
• harvey-2014

Frequently asked questions

Tại sao việc cho bệnh nhân bị bệnh nặng ăn ít hơn trong những ngày đầu có thể không gây hại?

Trong giai đoạn cấp tính, cơ thể huy động nhiên liệu của chính nó từ cơ và mỡ, vì vậy dinh dưỡng bổ sung sẽ bổ sung chứ không thay thế nguồn cung này; một số thử nghiệm cho thấy việc cung cấp calo sớm thấp hơn một cách có chủ ý không làm xấu đi, và việc cho ăn đường ngoài ruột tích cực không cải thiện, kết quả.

Dinh dưỡng đường ruột hay đường ngoài ruột được ưu tiên hơn trong bệnh nặng?

Dinh dưỡng đường ruột thường được ưu tiên khi có thể sử dụng đường ruột vì nó giúp bảo tồn chức năng ruột, với dinh dưỡng đường ngoài ruột được dành cho trường hợp không thể cho ăn đường ruột; một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn không tìm thấy sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ tử vong giữa các đường.