Chấn thương thần kinh và xử trí cấp tính
Chấn thương thần kinh bao gồm tổn thương cơ học đối với não, hộp sọ và tủy sống cùng với các hậu quả cấp tính của nó. Là một lĩnh vực phẫu thuật thần kinh, nó được tổ chức xoay quanh việc đánh giá nhanh chóng ý thức và các ưu tiên về đường thở-hô hấp-tuần hoàn, phòng ngừa tổn thương thứ phát, nhận biết các tổn thương khối phẫu thuật và theo dõi, kiểm soát áp lực nội sọ. Nó bao gồm chấn thương đầu kín và xuyên thấu, tụ máu nội sọ do chấn thương và chấn thương tủy sống cấp tính.
Definition
Chấn thương thần kinh là tổn thương cấp tính do chấn thương đối với hệ thần kinh trung ương và các lớp bao bọc của nó; việc xử trí cấp tính là phản ứng phối hợp của phẫu thuật thần kinh và chăm sóc tích cực nhằm hạn chế tổn thương thứ phát, loại bỏ các tổn thương khối phẫu thuật và bảo vệ tưới máu não và tủy sống.
Scope
Lĩnh vực này định hướng cho người đọc về giai đoạn cấp tính của chấn thương não và tủy sống từ góc độ phẫu thuật thần kinh: cách phân loại mức độ nghiêm trọng của chấn thương, sự khác biệt giữa tổn thương cơ học ban đầu và các tổn thương thứ phát có thể phòng ngừa được, các tổn thương chính có thể điều trị bằng phẫu thuật (tụ máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng và nhu mô) và mục tiêu sinh lý của áp lực nội sọ. Đây là một tổng quan tham khảo liên kết đến các mục chủ đề chi tiết hơn chứ không phải là một phác đồ điều trị.
Sub-topics
Core questions
- Mức độ nghiêm trọng của chấn thương não và tủy sống cấp tính được phân loại như thế nào?
- Điều gì phân biệt tổn thương cơ học ban đầu với tổn thương thứ phát, và tại sao sự phân biệt đó lại cấu trúc việc chăm sóc cấp tính?
- Những tổn thương nội sọ do chấn thương nào cần phẫu thuật loại bỏ, và dựa trên cơ sở nào để đánh giá điều đó?
- Áp lực nội sọ và tưới máu não được khái niệm hóa và theo dõi như thế nào sau chấn thương nặng?
Key concepts
- Phân loại mức độ nghiêm trọng theo Thang điểm hôn mê Glasgow
- Tổn thương nguyên phát và thứ phát
- Hiệu ứng khối và thoát vị não
- Áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não
- Các tổn thương khối phẫu thuật (ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong nhu mô)
- Mức độ và mức độ hoàn toàn của chấn thương tủy sống
- Tránh thiếu oxy và hạ huyết áp
Key theories
- Tổn thương nguyên phát so với tổn thương thứ phát
- Chấn thương thần kinh được chia về mặt khái niệm thành tổn thương nguyên phát không thể đảo ngược do lực cơ học ban đầu và tổn thương thứ phát (thiếu oxy, hạ huyết áp, tăng áp lực nội sọ, thiếu máu cục bộ, chuỗi kích thích độc và viêm) phát triển sau đó và là mục tiêu chính của việc xử trí cấp tính.
- Học thuyết Monro-Kellie
- Trong hộp sọ cứng, tổng thể tích của não, máu và dịch não tủy gần như không đổi, vì vậy một khối đang mở rộng như tụ máu hoặc phù nề phải được bù đắp bằng sự dịch chuyển của máu và dịch não tủy; một khi sự bù trừ cạn kiệt, áp lực nội sọ tăng mạnh, cung cấp cơ sở lý luận cho việc theo dõi và giảm áp.
Mechanisms
Lực cơ học gây ra tổn thương ban đầu thông qua rách trực tiếp, dập, đứt sợi trục và gián đoạn mạch máu. Chuỗi tổn thương thứ phát sau đó được thúc đẩy bởi thiếu oxy, hạ huyết áp, tụ máu và phù nề đang lan rộng, và sự rối loạn điều hòa tự động của não; trong khoang sọ cố định được mô tả bởi học thuyết Monro-Kellie, thể tích tăng lên làm tăng áp lực nội sọ, giảm tưới máu não và có thể dẫn đến thoát vị. Trong tủy sống, một chuỗi thứ phát tương tự của thiếu máu cục bộ và phù nề xảy ra sau chấn thương do chèn ép hoặc kéo giãn ban đầu. Do đó, việc xử trí phẫu thuật thần kinh cấp tính được hướng tới việc loại bỏ các tổn thương chèn ép và duy trì oxy hóa và tưới máu để cắt đứt quá trình thứ phát này.
Clinical relevance
Chấn thương thần kinh là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật lâu dài trên toàn thế giới, và việc xử trí cấp tính của nó là cầu nối giữa y học cấp cứu, phẫu thuật thần kinh và chăm sóc tích cực. Lĩnh vực này được trình bày ở đây để giải thích cách phân loại các chấn thương và cách khái niệm tổn thương thứ phát có thể phòng ngừa được tổ chức chăm sóc cấp tính; nó mô tả các nguyên tắc và bằng chứng và không thay thế cho các phác đồ hoặc việc ra quyết định lâm sàng cá nhân hóa.
Epidemiology
Chỉ riêng chấn thương sọ não đã ảnh hưởng đến hàng chục triệu người mỗi năm và được mô tả là một vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu lớn, với tai nạn giao thông, té ngã và bạo lực là các cơ chế chủ yếu; gánh nặng này ảnh hưởng không cân xứng đến nam giới trẻ tuổi và, ở các quần thể già hóa, đến người lớn tuổi sau khi té ngã. Chấn thương tủy sống cấp tính ít phổ biến hơn nhiều nhưng gây ra tàn tật nghiêm trọng suốt đời.
Evidence & guidelines
Hướng dẫn của Quỹ Chấn thương Não về Xử trí Chấn thương Sọ não Nặng (Carney et al., 2016) là khuôn khổ tham chiếu chính cho các thành phần chấn thương não của lĩnh vực này, và hướng dẫn thực hành lâm sàng của AOSpine (Fehlings et al., 2017) đề cập đến chấn thương tủy sống cấp tính. Những tài liệu này được trích dẫn để mô tả bối cảnh bằng chứng, không phải là các chỉ thị.
History
Chăm sóc chấn thương thần kinh hiện đại đã được định hình lại nhờ sự ra đời của một thang điểm mức độ nghiêm trọng có thể tái tạo: Thang điểm hôn mê Glasgow năm 1974 của Teasdale và Jennett đã cung cấp một ngôn ngữ chung để phân loại suy giảm ý thức. Việc củng cố sau đó các hướng dẫn dựa trên bằng chứng cho chấn thương đầu nặng và việc coi chấn thương sọ não là một ưu tiên sức khỏe toàn cầu (Maas et al., 2017) đã tổ chức lĩnh vực này hơn nữa xung quanh việc phòng ngừa tổn thương thứ phát.
Key figures
- Graham Teasdale
- Bryan Jennett
- Andrew Maas
- David Menon
- Michael Fehlings
Related topics
Seminal works
- teasdale-jennett-1974
- carney-2016
- maas-2017
Frequently asked questions
- Sự khác biệt giữa tổn thương nguyên phát và thứ phát trong chấn thương thần kinh là gì?
- Tổn thương nguyên phát là tổn thương cơ học tức thì, phần lớn không thể đảo ngược do va đập. Tổn thương thứ phát là chuỗi thiếu oxy, huyết áp thấp, tăng áp lực nội sọ và thiếu máu cục bộ phát triển sau đó; vì nó có khả năng phòng ngừa được, nên nó là trọng tâm chính của việc xử trí cấp tính.
- Tại sao áp lực nội sọ lại là trung tâm của việc chăm sóc chấn thương não cấp tính?
- Hộp sọ là một không gian cố định, vì vậy tụ máu hoặc sưng tấy đang mở rộng làm tăng áp lực nội sọ, làm giảm lưu lượng máu đến não và có thể gây thoát vị. Theo dõi và kiểm soát áp lực này là một yếu tố cốt lõi của phản ứng phẫu thuật thần kinh và chăm sóc tích cực cấp tính.