Chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não (TBI) là sự thay đổi chức năng não, hoặc các bằng chứng khác về bệnh lý não, do một lực cơ học bên ngoài gây ra. Mức độ chấn thương dao động từ chấn động não nhẹ đến chấn thương nặng kèm hôn mê, và việc quản lý phẫu thuật thần kinh tập trung vào việc phân loại mức độ nghiêm trọng, xác định các tổn thương khối cần phẫu thuật trên hình ảnh học, và ngăn ngừa tổn thương thứ cấp – yếu tố quyết định phần lớn kết quả cuối cùng.

Definition

Chấn thương sọ não là rối loạn chức năng não hoặc tổn thương cấu trúc do một lực cơ học bên ngoài gây ra, thường được phân loại theo độ sâu và thời gian suy giảm ý thức (thường thông qua thang điểm Glasgow Coma Scale) thành các mức độ nhẹ, trung bình và nặng.

Scope

Mục này đề cập đến TBI như một thực thể trong phẫu thuật thần kinh và chăm sóc tích cực: phân loại mức độ nghiêm trọng bằng thang điểm Glasgow Coma Scale, sinh lý bệnh của tổn thương nguyên phát và thứ phát, vai trò của hình ảnh học trong việc phát hiện các tổn thương cần phẫu thuật, và các can thiệp chính đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm, bao gồm phẫu thuật cắt sọ giải áp. Đây là một tổng quan tham khảo chứ không phải là một phác đồ quản lý.

Core questions

• Mức độ nghiêm trọng của TBI được định nghĩa và đo lường như thế nào?
• Những quá trình sinh lý bệnh nào tạo nên tổn thương thứ cấp sau va chạm ban đầu?
• Những phát hiện hình ảnh học nào cho thấy một tổn thương có thể điều trị bằng phẫu thuật?
• Bằng chứng thử nghiệm cho thấy điều gì về phẫu thuật cắt sọ giải áp đối với tăng áp lực nội sọ?

Key concepts

• Thang điểm Glasgow Coma Scale (nhẹ, trung bình, nặng)
• Tổn thương sợi trục lan tỏa
• Dập não
• Chuỗi tổn thương thứ cấp
• Tăng áp lực nội sọ
• Phẫu thuật cắt sọ giải áp
• Áp lực tưới máu não

Key theories

Tổn thương nguyên phát so với tổn thương thứ phát

Lực cơ học ban đầu tạo ra tổn thương nguyên phát (dập não, đứt sợi trục, rách mạch máu) phần lớn là cố định, trong khi một chuỗi phản ứng tiếp theo gồm thiếu oxy, hạ huyết áp, tăng áp lực nội sọ, thiếu máu cục bộ và viêm tạo ra tổn thương thứ phát có khả năng điều chỉnh được và là trọng tâm của chăm sóc cấp tính.

Mechanisms

Tải trọng cơ học tạo ra các tổn thương khu trú (dập não, rách não) và tổn thương sợi trục lan tỏa do lực cắt xoay. Não bị tổn thương sau đó trải qua một chuỗi phản ứng thứ cấp: rối loạn tự điều hòa, độc tính kích thích, phù não và thiếu máu cục bộ, thường phức tạp hơn do thiếu oxy hoặc hạ huyết áp toàn thân. Vì khoang sọ là một khoang kín, sưng và tụ máu làm tăng áp lực nội sọ và đe dọa tưới máu; phẫu thuật cắt sọ giải áp loại bỏ một phần xương sọ để giảm áp lực này, một can thiệp mà tác động của nó đối với sự sống còn và tình trạng khuyết tật đã được kiểm tra trong các thử nghiệm ngẫu nhiên (Cooper et al., 2011; Hutchinson et al., 2016).

Clinical relevance

TBI là một nguyên nhân chính gây tử vong và khuyết tật mắc phải, và việc phân loại mức độ nghiêm trọng cùng với phân loại hình ảnh học định hình cách bệnh nhân được chuyển đến các cơ sở cấp cứu và phẫu thuật thần kinh. Mục này giải thích các khái niệm và cơ sở bằng chứng để có thể đọc tài liệu một cách phê phán; nó mang tính mô tả và không cung cấp hướng dẫn điều trị.

Epidemiology

Chấn thương sọ não ước tính ảnh hưởng đến hàng chục triệu người hàng năm và được đặc trưng là một trong những nguyên nhân hàng đầu toàn cầu gây tử vong và khuyết tật liên quan đến chấn thương, với té ngã và tai nạn giao thông là các cơ chế chính và tỷ lệ ngày càng tăng ở người lớn tuổi (Maas et al., 2017).

Evidence & guidelines

Hướng dẫn của Quỹ Chấn thương Não (Brain Trauma Foundation) (Carney et al., 2016) tóm tắt bằng chứng về việc quản lý TBI nặng. Các thử nghiệm ngẫu nhiên về phẫu thuật cắt sọ giải áp, DECRA (Cooper et al., 2011) và RESCUEicp (Hutchinson et al., 2016), cung cấp thông tin cho cuộc tranh luận về việc giải áp bằng phẫu thuật đối với tăng áp lực nội sọ kháng trị. Các công trình này được trích dẫn để lập bản đồ bằng chứng, không phải để chỉ đạo điều trị.

History

Thang điểm Glasgow Coma Scale (Teasdale & Jennett) năm 1974 đã chuẩn hóa việc đánh giá suy giảm ý thức và vẫn là cơ sở để phân loại mức độ nghiêm trọng của TBI. Các thập kỷ sau đó đã mang lại việc phân loại dựa trên CT, các hướng dẫn TBI nặng dựa trên bằng chứng, và các thử nghiệm ngẫu nhiên về phẫu thuật giải áp đã tinh chỉnh và đôi khi tranh cãi các thực hành phẫu thuật trước đó.

Debates

Vai trò của phẫu thuật cắt sọ giải áp đối với tăng áp lực nội sọ kháng trị là gì?

Nghiên cứu DECRA cho thấy phẫu thuật cắt sọ hai bên trán sớm đối với tổn thương lan tỏa làm giảm áp lực nội sọ nhưng liên quan đến kết quả chức năng kém hơn, trong khi RESCUEicp cho thấy phẫu thuật cắt sọ ở giai đoạn cuối làm giảm tỷ lệ tử vong nhưng phải trả giá bằng nhiều người sống sót bị khuyết tật nặng; sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại vẫn còn đang tranh cãi.

Key figures

• Graham Teasdale
• Bryan Jennett
• Andrew Maas
• Peter Hutchinson
• D. James Cooper

Seminal works

• teasdale-jennett-1974
• carney-2016
• hutchinson-2016
• cooper-2011

Frequently asked questions

Mức độ nghiêm trọng của chấn thương sọ não được phân loại như thế nào?

Mức độ nghiêm trọng thường được phân loại bằng thang điểm Glasgow Coma Scale thành các mức độ nhẹ, trung bình và nặng, dựa trên phản ứng của mắt, lời nói và vận động; hình ảnh học và thời gian suy giảm ý thức cung cấp thêm chi tiết.

Việc loại bỏ một phần xương sọ (phẫu thuật cắt sọ giải áp) có cải thiện kết quả sau TBI nặng không?

Các thử nghiệm cho thấy một bức tranh hỗn hợp: nó làm giảm áp lực nội sọ một cách đáng tin cậy và có thể giảm tỷ lệ tử vong, nhưng một số người sống sót bị khuyết tật nặng, vì vậy lợi ích của nó phụ thuộc vào tình huống lâm sàng và vẫn còn đang tranh cãi.