Chấn thương đầu và Chấn thương sọ não

Chấn thương đầu và chấn thương sọ não (TBI) mô tả tổn thương da đầu, hộp sọ và não do một lực cơ học bên ngoài gây ra. Vì não nằm trong hộp sọ cứng, năng lượng mà hộp sọ không thể tiêu tán sẽ truyền đến mô thần kinh, gây ra tổn thương khu trú và lan tỏa, đồng thời tạo ra chuỗi phản ứng thứ cấp gồm sưng, thiếu máu cục bộ và tăng áp lực nội sọ, những yếu tố quyết định phần lớn kết quả.

Definition

Chấn thương sọ não là sự thay đổi chức năng não, hoặc các bằng chứng khác về bệnh lý não, do một lực cơ học bên ngoài gây ra; chấn thương đầu bao gồm thêm tổn thương da đầu và hộp sọ bên trên. Mức độ nghiêm trọng thường được phân loại theo mức độ suy giảm ý thức và diễn biến lâm sàng.

Scope

Chủ đề này bao gồm các cơ chế chấn thương đầu (va đập, tăng tốc-giảm tốc và xuyên thấu), sự phân biệt giữa tổn thương nguyên phát và thứ phát, các loại tổn thương chính (dập não, tổn thương sợi trục lan tỏa và tụ máu nội sọ), và vai trò trung tâm của áp lực nội sọ và tưới máu não. Nó coi TBI là một chủ đề tham khảo lâm sàng và phương pháp luận và không cung cấp hướng dẫn quản lý.

Core questions

• Làm thế nào các lực va đập, tăng tốc-giảm tốc và xuyên thấu tạo ra các tổn thương não khác nhau?
• Điều gì phân biệt tổn thương nguyên phát với chuỗi tổn thương thứ phát theo sau?
• Tại sao áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não lại đóng vai trò trung tâm đối với kết quả?
• Mức độ nghiêm trọng của chấn thương được phân loại như thế nào, và việc phân loại mô tả điều gì?

Key concepts

• Tổn thương não nguyên phát và thứ phát
• Tổn thương sợi trục lan tỏa
• Dập não
• Tụ máu ngoài màng cứng và dưới màng cứng
• Áp lực nội sọ và học thuyết Monro-Kellie
• Áp lực tưới máu não
• Phân loại mức độ nghiêm trọng theo Thang điểm hôn mê Glasgow
• Tự điều hòa mạch máu não

Key theories

Tổn thương nguyên phát so với tổn thương thứ phát

Tổn thương nguyên phát là sự gián đoạn cơ học tức thì tại thời điểm va đập, trong khi tổn thương thứ phát là chuỗi phản ứng tiếp theo gồm phù não, thiếu máu cục bộ, độc tính kích thích và tăng áp lực nội sọ; phần lớn lý do cho việc theo dõi và hỗ trợ sinh lý nhằm mục đích hạn chế tổn thương thứ phát.

Học thuyết Monro-Kellie

Vì hộp sọ là một thể tích cố định chứa não, máu và dịch não tủy, một khối lượng hoặc sưng tấy đang mở rộng phải được bù đắp bằng sự dịch chuyển của các khoang khác; một khi sự bù trừ cạn kiệt, áp lực nội sọ tăng lên nhanh chóng, đây là cơ sở khái niệm để theo dõi và quản lý tăng huyết áp nội sọ.

Mechanisms

Lực bên ngoài gây tổn thương não thông qua va đập trực tiếp, tăng tốc-giảm tốc nhanh chóng và xuyên thấu. Lực va đập và tiếp xúc gây ra gãy xương sọ và dập não khu trú, bao gồm cả ở các vị trí đối diện với điểm va đập. Gia tốc quay làm đứt các sợi trục dọc theo các bó chất trắng, là cơ chất của tổn thương sợi trục lan tỏa. Sự gián đoạn mạch máu dẫn đến tụ máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong nhu mô. Những tổn thương nguyên phát này kích hoạt một chuỗi phản ứng thứ cấp gồm phù não do độc tế bào và do mạch máu, độc tính kích thích và rối loạn tự điều hòa; trong khoang sọ cố định (học thuyết Monro-Kellie), thể tích mở rộng làm tăng áp lực nội sọ, làm giảm áp lực tưới máu não và có thể gây thiếu máu cục bộ và thoát vị não. Hạn chế tổn thương thứ cấp này là mục tiêu tổ chức của việc theo dõi và hỗ trợ sinh lý.

Clinical relevance

Chấn thương đầu và TBI là những nguyên nhân chính gây tử vong và tàn tật lâu dài, và khuôn khổ tổn thương nguyên phát so với tổn thương thứ phát giải thích tại sao rất nhiều sự chú ý được dành cho áp lực nội sọ, tưới máu và tránh thiếu oxy và hạ huyết áp. Mục này mô tả sinh lý bệnh và phân loại tổn thương não để tham khảo và giáo dục; nó không phải là một phác đồ để đánh giá hoặc điều trị cá nhân.

Epidemiology

TBI là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong và tàn tật liên quan đến chấn thương trên toàn thế giới, ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi nhưng có đỉnh điểm ở người trẻ tuổi và người lớn tuổi sau ngã. Các cơ chế khác nhau tùy theo bối cảnh, với ngã và tai nạn giao thông chiếm ưu thế trong dân số dân sự và chấn thương do nổ và đạn đạo quan trọng trong xung đột. Ngay cả TBI nhẹ cũng thường xuyên xảy ra và có thể gây ra các triệu chứng dai dẳng ở một nhóm bệnh nhân.

Evidence & guidelines

Hướng dẫn của Quỹ Chấn thương Não (Carney, 2017) tổng hợp bằng chứng về quản lý TBI nặng, bao gồm ngưỡng áp lực nội sọ và áp lực tưới máu. Thử nghiệm ngẫu nhiên BEST TRIP (Chesnut, 2012) đã so sánh chăm sóc được hướng dẫn bằng theo dõi áp lực nội sọ với chăm sóc được hướng dẫn bằng khám lâm sàng và hình ảnh, thông báo cuộc tranh luận về cách theo dõi nên định hướng điều trị. Các tổng hợp tường thuật (Maas, 2008; Stocchetti, 2014) mô tả sinh lý bệnh và quản lý tăng huyết áp nội sọ.

History

Sự hiểu biết hiện đại về TBI phát triển từ phẫu thuật thần kinh thế kỷ XX và từ việc tiêu chuẩn hóa đánh giá mức độ nghiêm trọng bằng Thang điểm hôn mê Glasgow. Các khái niệm về tổn thương thứ cấp và quản lý áp lực nội sọ đã định hình lại việc chăm sóc từ những năm 1970 trở đi, và các hướng dẫn liên tiếp của Quỹ Chấn thương Não đã củng cố cơ sở bằng chứng. Các thử nghiệm ngẫu nhiên như BEST TRIP sau đó đã thúc đẩy việc xem xét lại mức độ theo dõi và nhắm mục tiêu các biến số sinh lý.

Debates

Việc điều trị TBI nặng có nên được hướng dẫn bằng theo dõi áp lực nội sọ không?

Một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy chăm sóc được hướng dẫn bằng theo dõi áp lực nội sọ không vượt trội hơn so với chăm sóc được hướng dẫn bằng khám lâm sàng và hình ảnh định kỳ trong bối cảnh nghiên cứu, thúc đẩy cuộc thảo luận đang diễn ra về vai trò và ngưỡng của việc theo dõi xâm lấn.

Key figures

• Andrew I. R. Maas
• Nino Stocchetti
• Randall M. Chesnut
• Graham Teasdale

Seminal works

• maas-2008
• carney-2017
• chesnut-2012

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa tổn thương não nguyên phát và thứ phát là gì?

Tổn thương nguyên phát là tổn thương cơ học tức thì tại thời điểm va đập, đã xảy ra vào thời điểm nhập viện; tổn thương thứ phát là chuỗi phản ứng gồm sưng, giảm tưới máu và thiếu máu cục bộ phát triển sau đó và là trọng tâm của nhiều hoạt động theo dõi và hỗ trợ sinh lý.

Tại sao áp lực nội sọ lại quan trọng đến vậy sau chấn thương đầu?

Vì não được bao bọc trong hộp sọ cứng, sưng hoặc cục máu đông đang mở rộng cuối cùng sẽ làm tăng áp lực nội sọ, làm giảm áp lực đẩy máu đến não và có thể gây thiếu máu cục bộ và thoát vị não; đây là lý do tại sao tưới máu và áp lực là những mối quan tâm trung tâm trong chấn thương nặng.