Kiểm soát áp lực nội sọ

Áp lực nội sọ (ICP) là áp lực bên trong hộp sọ, và việc kiểm soát nó là một khái niệm trung tâm trong chăm sóc cấp tính các chấn thương não nghiêm trọng. Vì khoang sọ là một không gian kín, khối choán chỗ hoặc sưng tấy sẽ làm tăng ICP, giảm lưu lượng máu đến não và có thể gây thoát vị não. Theo dõi và kiểm soát ICP, cũng như duy trì áp lực tưới máu não, là những mục tiêu tổ chức của chăm sóc thần kinh chuyên sâu.

Definition

Kiểm soát áp lực nội sọ là việc theo dõi và điều chỉnh áp lực bên trong khoang sọ, được thực hiện nhằm hạn chế tổn thương não thứ phát bằng cách duy trì tưới máu não và ngăn ngừa thoát vị não trong các tình trạng như chấn thương sọ não nghiêm trọng.

Scope

Mục này bao gồm sinh lý học và cơ sở lý luận của việc kiểm soát ICP như một chủ đề: học thuyết Monro-Kellie, mối quan hệ giữa ICP và áp lực tưới máu não, cơ sở lý luận cho việc theo dõi, và khung khái niệm theo từng giai đoạn để xử lý tình trạng tăng áp lực. Mục này không mang tính kê đơn và không chỉ định các liệu pháp, liều lượng hoặc ngưỡng cho bất kỳ cá nhân nào.

Core questions

• Tại sao khoang sọ cố định lại làm cho áp lực nội sọ trở nên quan trọng về mặt lâm sàng?
• Áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não có mối quan hệ như thế nào?
• Cơ sở lý luận cho việc theo dõi áp lực nội sọ là gì, và các thử nghiệm về theo dõi đã cho thấy điều gì?
• Phản ứng với tình trạng tăng áp lực được khái niệm hóa như một khung quản lý theo từng giai đoạn như thế nào?

Key concepts

• Học thuyết Monro-Kellie
• Áp lực tưới máu não (CPP = MAP - ICP)
• Độ đàn hồi nội sọ
• Theo dõi ICP (trong nhu mô và trong não thất)
• Tự điều hòa mạch máu não
• Khung quản lý theo tầng/giai đoạn
• Thoát vị não

Key theories

Học thuyết Monro-Kellie

Vì hộp sọ bao bọc một tổng thể tích gần như không đổi của não, máu và dịch não tủy, bất kỳ sự tăng lên nào của một thành phần phải được bù đắp bằng sự giảm đi của một thành phần khác; một khi sự dịch chuyển bù trừ của máu và dịch não tủy cạn kiệt, áp lực nội sọ sẽ tăng mạnh.

Mechanisms

Học thuyết Monro-Kellie cho rằng các thành phần bên trong hộp sọ gần như không thể nén được, vì vậy việc tăng thể tích (tụ máu, phù nề, tăng tưới máu) trước tiên sẽ làm dịch chuyển dịch não tủy và máu tĩnh mạch; khi khả năng đệm này cạn kiệt, những tăng nhỏ tiếp theo sẽ gây ra sự tăng lớn trong ICP. Áp lực tưới máu não, sự khác biệt giữa huyết áp động mạch trung bình và ICP, thúc đẩy lưu lượng máu, vì vậy ICP tăng hoặc huyết áp giảm sẽ đe dọa tưới máu. Việc kiểm soát được khái niệm hóa như một phương pháp tiếp cận theo từng giai đoạn nhằm giải quyết các yếu tố góp phần gây tăng áp lực và, ở cấp độ khó điều trị nhất, có thể bao gồm phẫu thuật giải áp, hiệu quả của nó đã được kiểm tra trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.

Clinical relevance

Kiểm soát ICP giải thích cách chăm sóc thần kinh chuyên sâu tìm cách hạn chế tổn thương thứ phát bằng cách bảo vệ tưới máu não, và nó là cơ sở cho việc giải thích các thiết bị theo dõi và các quyết định về việc tăng cường can thiệp. Mục này cố ý không mang tính kê đơn: nó mô tả sinh lý học và bằng chứng và không cung cấp ngưỡng, liều lượng hoặc hướng dẫn điều trị cho bất kỳ bệnh nhân nào.

Evidence & guidelines

Hướng dẫn của Quỹ Chấn thương Não (Carney et al., 2016) đưa ra khung theo dõi và kiểm soát ICP cho chấn thương sọ não nghiêm trọng. Thử nghiệm BEST TRIP (Chesnut et al., 2012) đã so sánh việc kiểm soát dựa trên theo dõi ICP với việc kiểm soát dựa trên hình ảnh và khám lâm sàng, và RESCUEicp (Hutchinson et al., 2016) đã kiểm tra phẫu thuật cắt bỏ xương sọ giải áp cho tình trạng tăng huyết áp nội sọ khó chữa. Các công trình này được trích dẫn để mô tả đặc điểm bằng chứng, không phải là các chỉ thị.

History

Học thuyết Monro-Kellie, được hình thành vào thế kỷ XVIII và XIX, cung cấp nền tảng khái niệm cho sinh lý học ICP. Theo dõi ICP liên tục trở nên khả thi vào nửa sau thế kỷ XX, và các hướng dẫn và thử nghiệm ngẫu nhiên sau đó đã tinh chỉnh và đặt câu hỏi về cách theo dõi nên hướng dẫn chăm sóc.

Debates

Việc kiểm soát nên được hướng dẫn bằng theo dõi áp lực nội sọ hay bằng đánh giá lâm sàng và hình ảnh?

Thử nghiệm BEST TRIP không tìm thấy sự vượt trội của việc chăm sóc được hướng dẫn bởi một phác đồ theo dõi ICP so với việc chăm sóc được hướng dẫn bởi đánh giá hình ảnh và khám lâm sàng định kỳ, điều này đã thúc đẩy các cuộc thảo luận đang diễn ra về cách thức và ở những bệnh nhân nào, việc theo dõi nên định hướng điều trị.

Key figures

• Randall Chesnut
• Nancy Carney
• Peter Hutchinson
• Marek Czosnyka

Seminal works

• carney-2016
• chesnut-2012
• hutchinson-2016

Frequently asked questions

Áp lực tưới máu não là gì và nó liên quan đến áp lực nội sọ như thế nào?

Áp lực tưới máu não là áp lực ròng đẩy máu qua não, được tính bằng huyết áp động mạch trung bình trừ đi áp lực nội sọ. Khi áp lực nội sọ tăng hoặc huyết áp giảm, áp lực tưới máu giảm và não có nguy cơ thiếu máu cục bộ.

Việc theo dõi áp lực nội sọ có cải thiện kết quả không?

Việc theo dõi cung cấp thông tin trực tiếp về áp lực, nhưng một thử nghiệm ngẫu nhiên đã phát hiện ra rằng các phác đồ được hướng dẫn bởi việc theo dõi không vượt trội hơn so với các phác đồ được hướng dẫn bởi đánh giá lâm sàng và hình ảnh cẩn thận, vì vậy vai trò của việc theo dõi vẫn là một chủ đề thảo luận hơn là một quy tắc đã được thiết lập.