Tụ máu dưới màng cứng cấp tính

Tụ máu dưới màng cứng cấp tính là sự tích tụ máu trong khoang dưới màng cứng, giữa màng cứng và màng nhện, phát triển trong vòng vài giờ đến vài ngày sau chấn thương đầu. Thường do rách các tĩnh mạch bắc cầu hoặc chảy máu từ một vết dập não bên dưới, nó thường đi kèm với tổn thương não nguyên phát đáng kể, khiến kết quả thường tồi tệ hơn so với tụ máu ngoài màng cứng.

Definition

Tụ máu dưới màng cứng cấp tính là sự tích tụ máu trong khoang dưới màng cứng phát sinh trong vòng vài giờ đến vài ngày sau chấn thương, phổ biến nhất là do vỡ các tĩnh mạch bắc cầu vỏ não hoặc do xuất huyết từ một vết dập não bên dưới.

Scope

Mục này đề cập đến tụ máu dưới màng cứng cấp tính như một tổn thương phẫu thuật do chấn thương: các nguồn gốc tĩnh mạch và nhu mô của nó, hình ảnh CT hình lưỡi liềm vượt qua các đường khớp sọ, sự liên quan thường xuyên với tổn thương não bên dưới, và các nguyên tắc phẫu thuật lấy bỏ và giải áp. Đây là một tổng quan tham khảo hơn là hướng dẫn điều trị.

Core questions

• Những nguồn gốc mạch máu và nhu mô nào tạo ra tụ máu dưới màng cứng cấp tính?
• Tại sao tiên lượng của nó thường tồi tệ hơn so với tụ máu ngoài màng cứng?
• Hình ảnh CT của nó khác với tụ máu ngoài màng cứng như thế nào?
• Những nguyên tắc nào hướng dẫn việc lấy bỏ và giải áp bằng phẫu thuật?

Key concepts

• Vỡ tĩnh mạch bắc cầu
• Hình ảnh CT hình lưỡi liềm (lõm)
• Lan rộng qua các đường khớp sọ
• Liên quan đến tổn thương não bên dưới
• Hiệu ứng khối và dịch chuyển đường giữa
• Mở sọ và cắt sọ giải áp
• Tiên lượng xấu hơn tụ máu ngoài màng cứng

Mechanisms

Các lực tăng tốc-giảm tốc làm căng và rách các tĩnh mạch bắc cầu nối từ bề mặt vỏ não đến các xoang màng cứng, hoặc một vết dập não chảy máu vào khoang dưới màng cứng. Máu lan rộng trên bề mặt lồi não thành một lớp hình lưỡi liềm mà, không giống như tụ máu ngoài màng cứng, không bị giới hạn bởi các đường khớp sọ. Bởi vì cùng một lực thường gây tổn thương não bên dưới, hiệu ứng khối từ cục máu đông được tăng cường bởi tổn thương nhu mô và sưng nề, làm tăng áp lực nội sọ và làm xấu đi tiên lượng.

Clinical relevance

Tụ máu dưới màng cứng cấp tính minh họa cách một tổn thương khối phẫu thuật và tổn thương não nguyên phát lan tỏa thường cùng tồn tại, đó là lý do tại sao kết quả của nó khác với tụ máu ngoài màng cứng có tiên lượng thuận lợi hơn. Mục này giải thích các khái niệm này để hỗ trợ việc đọc tài liệu một cách phê phán; nó mang tính mô tả và không phải là hướng dẫn chăm sóc cá nhân.

Epidemiology

Tụ máu dưới màng cứng cấp tính là một trong những tổn thương nội sọ do chấn thương đáng kể phổ biến hơn và liên quan đến các cơ chế năng lượng cao ở bệnh nhân trẻ tuổi và với các cú ngã ở người lớn tuổi, trong đó teo vỏ não làm căng các tĩnh mạch bắc cầu; tổn thương não đồng thời góp phần vào tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể của nó (Greenberg, 2020).

Evidence & guidelines

Hướng dẫn quản lý phẫu thuật của Quỹ Chấn thương Não/AANS cho tụ máu dưới màng cứng cấp tính (Bullock et al., 2006) tóm tắt các ngưỡng về độ dày cục máu đông, dịch chuyển đường giữa và lâm sàng được thảo luận để đưa ra quyết định phẫu thuật, và các thử nghiệm cắt sọ như RESCUEicp (Hutchinson et al., 2016) cung cấp thông tin về vai trò của giải áp. Những điều này được trích dẫn để lập bản đồ bằng chứng, không phải là chỉ thị.

History

Việc lấy bỏ phẫu thuật các khối tụ máu dưới màng cứng do chấn thương đã được thiết lập từ lâu, nhưng việc nhận ra rằng tổn thương não nguyên phát đồng thời thúc đẩy kết quả đã định hình lại tổn thương này không chỉ là một cục máu đông đơn thuần. Hướng dẫn quản lý phẫu thuật năm 2006 đã mã hóa các tiêu chí phẫu thuật đương đại, và các thử nghiệm cắt sọ sau này đã làm rõ vai trò của giải áp trong trường hợp sưng nề khó chữa.

Debates

Khi nào nên kết hợp lấy bỏ với cắt sọ giải áp?

Trong tụ máu dưới màng cứng cấp tính với sưng não đáng kể, các bác sĩ phẫu thuật tranh luận liệu có nên thay thế vạt xương (mở sọ) hay để trống (cắt sọ giải áp); bằng chứng thử nghiệm về giải áp cấp cuối cùng cung cấp thông tin nhưng không giải quyết được lựa chọn cho từng trường hợp cụ thể.

Key figures

• Ross Bullock
• Mark Greenberg
• Peter Hutchinson
• Angelos Kolias

Seminal works

• bullock-2006-subdural
• hutchinson-2016

Frequently asked questions

Tại sao tụ máu dưới màng cứng cấp tính thường có kết quả tồi tệ hơn tụ máu ngoài màng cứng?

Tụ máu dưới màng cứng cấp tính thường do các lực cũng gây tổn thương chính não, vì vậy tổn thương não bên dưới làm tăng thêm tác hại từ cục máu đông, trong khi ở tụ máu ngoài màng cứng, não bên dưới thường được bảo vệ tương đối.

Tụ máu dưới màng cứng trông như thế nào trên phim chụp CT?

Nó thường xuất hiện dưới dạng một khối tụ máu hình lưỡi liềm (lõm) trên bề mặt não có thể lan rộng qua các đường khớp sọ, trái ngược với tụ máu ngoài màng cứng hình thấu kính.