Chấn thương tủy sống cấp tính

Chấn thương tủy sống cấp tính (SCI) là tổn thương cơ học đối với tủy sống do chấn thương, gây mất chức năng vận động, cảm giác và tự chủ dưới mức độ tổn thương. Tương tự như chấn thương sọ não, một tổn thương nguyên phát ban đầu sẽ kéo theo một chuỗi thứ phát gồm thiếu máu cục bộ và phù nề, và việc chăm sóc phẫu thuật thần kinh cấp tính tập trung vào việc ổn định cột sống, giải phóng chèn ép tủy sống và hỗ trợ tưới máu tủy sống.

Definition

Chấn thương tủy sống cấp tính là tổn thương tủy sống do một lực cơ học bên ngoài (chèn ép, kéo giãn hoặc rách) làm gián đoạn các đường dẫn truyền vận động, cảm giác và tự chủ dưới mức độ tổn thương, thường được đặc trưng bởi mức độ thần kinh và mức độ hoàn toàn của sự thiếu hụt.

Scope

Mục này đề cập đến chấn thương tủy sống cấp tính như một chủ đề phẫu thuật thần kinh: khái niệm về mức độ và mức độ hoàn toàn của tổn thương, cơ chế tổn thương nguyên phát và thứ phát, lý do cho việc giải ép và ổn định kịp thời, và mục tiêu hỗ trợ duy trì tưới máu. Đây là một tổng quan tham khảo chứ không phải là một phác đồ điều trị.

Core questions

• Mức độ và mức độ hoàn toàn của chấn thương tủy sống được định nghĩa như thế nào?
• Những cơ chế nguyên phát và thứ phát nào thúc đẩy tổn thương?
• Lý do cho thời điểm giải ép phẫu thuật là gì?
• Tại sao việc duy trì tưới máu tủy sống lại quan trọng trong giai đoạn cấp tính?

Key concepts

• Mức độ thần kinh của tổn thương
• Tổn thương hoàn toàn so với không hoàn toàn
• Thang điểm suy giảm ASIA
• Chuỗi tổn thương nguyên phát và thứ phát
• Sốc tủy và sốc thần kinh
• Giải ép phẫu thuật sớm
• Ổn định cột sống

Key theories

Tổn thương tủy sống nguyên phát và thứ phát

Tổn thương cơ học ban đầu (tổn thương nguyên phát) được theo sau bởi một chuỗi thứ phát gồm gián đoạn mạch máu, thiếu máu cục bộ, phù nề, độc tính kích thích và viêm lan rộng tổn thương trong vài giờ đến vài ngày, cung cấp lý do cho việc giải ép sớm và hỗ trợ tưới máu.

Mechanisms

Chấn thương chèn ép, kéo giãn hoặc làm rách tủy sống, gây tổn thương sợi trục và mạch máu ngay lập tức (tổn thương nguyên phát). Sau đó là một chuỗi thứ phát: gián đoạn vi mạch và thiếu máu cục bộ, phù nề, độc tính kích thích và viêm lan rộng tổn thương ra ngoài vị trí ban đầu. Chèn ép kéo dài được cho là duy trì tổn thương thứ phát này, đây là cơ sở cho lý do giải ép; trong giai đoạn cấp tính, hạ huyết áp toàn thân (bao gồm sốc thần kinh do gián đoạn dòng chảy giao cảm) có thể làm giảm thêm tưới máu tủy sống và làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ.

Clinical relevance

Chấn thương tủy sống cấp tính là một tổn thương có tỷ lệ mắc thấp nhưng tác động cao, gây ra khuyết tật vĩnh viễn, và việc chăm sóc phẫu thuật thần kinh cấp tính của nó minh họa nguyên tắc chung về hạn chế tổn thương thứ phát thông qua giải ép, ổn định và hỗ trợ tưới máu. Mục này giải thích các khái niệm này để hỗ trợ việc đọc phê bình các bằng chứng; nó mang tính mô tả và không phải là cơ sở cho các quyết định điều trị cá nhân.

Epidemiology

Chấn thương tủy sống cấp tính tương đối không phổ biến so với chấn thương sọ não nhưng gây ra những hậu quả nghiêm trọng suốt đời; nó thường do tai nạn giao thông, té ngã và thể thao, với té ngã ngày càng trở nên quan trọng ở người lớn tuổi (Greenberg, 2020).

Evidence & guidelines

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của AOSpine về chấn thương tủy sống cấp tính (Fehlings et al., 2017) tóm tắt khung bằng chứng hiện đại, và nghiên cứu đoàn hệ STASCIS (Fehlings et al., 2012) đã xem xét việc giải ép sớm so với trì hoãn đối với các tổn thương cột sống cổ. Những tài liệu này được trích dẫn để mô tả tài liệu, không phải là chỉ thị.

History

Phân loại thần kinh tiêu chuẩn về chấn thương tủy sống và sự phát triển của cố định bên trong đã làm thay đổi việc chăm sóc trong suốt cuối thế kỷ XX. Gần đây hơn, các nghiên cứu tiền cứu như STASCIS và các hướng dẫn thực hành lâm sàng hợp nhất đã làm rõ các câu hỏi về thời điểm và giá trị của việc giải ép phẫu thuật sớm.

Debates

Giải ép phẫu thuật sớm có cải thiện phục hồi thần kinh không?

Nghiên cứu STASCIS đã báo cáo tỷ lệ cải thiện thần kinh tốt hơn khi giải ép trong vòng 24 giờ đối với các tổn thương cột sống cổ, và các hướng dẫn gợi ý xem xét giải ép sớm, nhưng sức mạnh của bằng chứng và cửa sổ thời gian tối ưu vẫn đang được thảo luận tích cực.

Key figures

• Michael Fehlings
• Alexander Vaccaro
• Jefferson Wilson
• Brian Kwon

Seminal works

• fehlings-2017-guideline
• fehlings-2012-stascis

Frequently asked questions

Chấn thương tủy sống hoàn toàn hoặc không hoàn toàn có nghĩa là gì?

Tổn thương hoàn toàn có nghĩa là không có chức năng vận động hoặc cảm giác nào được bảo tồn dưới mức độ bị ảnh hưởng thấp nhất, trong khi tổn thương không hoàn toàn có nghĩa là một số chức năng được giữ lại dưới mức độ đó. Mức độ hoàn toàn, cùng với mức độ thần kinh, là trung tâm để mô tả tổn thương và diễn biến có thể xảy ra của nó.

Tại sao phẫu thuật sớm hơn có thể quan trọng trong chấn thương tủy sống cấp tính?

Chèn ép liên tục được cho là duy trì chuỗi tổn thương thứ phát, vì vậy việc giải phóng nó sớm hơn có thể hạn chế tổn thương bổ sung. Bằng chứng đoàn hệ và các hướng dẫn hỗ trợ xem xét giải ép sớm, mặc dù thời điểm lý tưởng vẫn đang được thảo luận.