Sai sót thuốc và Phòng ngừa

Sai sót thuốc là những thất bại có thể phòng ngừa được trong quy trình sử dụng thuốc — kê đơn, sao chép, cấp phát, sử dụng và theo dõi — có thể đến hoặc không đến được với bệnh nhân và có thể gây hại hoặc không gây hại. Nghiên cứu về sai sót thuốc xem sai sót là một đặc tính của hệ thống hơn là của cá nhân, và việc phòng ngừa dựa vào việc thiết kế lại các quy trình để các lỗi được phát hiện trước khi chúng đến được với bệnh nhân.

Definition

Sai sót thuốc là bất kỳ sự kiện có thể phòng ngừa nào có thể gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không phù hợp hoặc gây hại cho bệnh nhân trong khi thuốc đang nằm trong tầm kiểm soát của chuyên gia y tế, bệnh nhân hoặc người tiêu dùng, xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của quy trình sử dụng thuốc.

Scope

Chủ đề này bao gồm định nghĩa và phân loại sai sót thuốc, sự phân biệt giữa sai sót và tác hại mà chúng đôi khi gây ra, lý thuyết hệ thống về sai sót của con người, các phương pháp đo lường sai sót và các biến cố bất lợi của thuốc, và logic chung của việc phòng ngừa. Nó được trình bày như một chủ đề tham khảo và phương pháp luận, mô tả cách các sai sót được khái niệm hóa, đo lường và giảm thiểu thay vì đưa ra các quy trình vận hành cho một thiết lập cụ thể.

Core questions

• Điều gì phân biệt sai sót thuốc với phản ứng có hại của thuốc và với biến cố bất lợi của thuốc có thể phòng ngừa được?
• Tại sao sai sót thuốc được hiểu tốt nhất là một vấn đề của hệ thống hơn là một thất bại của cá nhân?
• Làm thế nào để phát hiện và đo lường các sai sót và tác hại mà chúng gây ra?
• Những loại chiến lược phòng ngừa nào làm gián đoạn con đường từ sai sót đến tác hại?

Key concepts

• Quy trình sử dụng thuốc
• Thất bại chủ động và điều kiện tiềm ẩn
• Biến cố bất lợi của thuốc có thể phòng ngừa được
• Suýt xảy ra và sai sót bị chặn lại
• Công cụ kích hoạt
• Phân loại sai sót theo giai đoạn
• Văn hóa công bằng

Key theories

Mô hình hệ thống về sai sót của con người (mô hình phô mai Thụy Sĩ)

Giải thích của Reason phân biệt các thất bại chủ động của cá nhân với các điều kiện tiềm ẩn được xây dựng trong hệ thống, lập luận rằng tác hại xảy ra khi các khoảng trống trong các lớp phòng thủ liên tiếp tạm thời thẳng hàng; do đó, việc phòng ngừa nhắm vào các biện pháp phòng thủ của hệ thống hơn là đổ lỗi.

Mechanisms

Các sai sót xuất hiện ở các giai đoạn có thể xác định được của quy trình sử dụng thuốc: kê đơn (thuốc, liều lượng hoặc tương tác sai), sao chép, cấp phát, sử dụng và theo dõi. Mô hình hệ thống của Reason (2000) giải thích tại sao các cá nhân có năng lực lại mắc lỗi: các điều kiện tiềm ẩn trong thiết kế hệ thống tạo ra các bẫy lỗi, và tác hại chỉ xảy ra khi các lớp phòng thủ thất bại đồng thời. Việc đo lường liên kết các sai sót với kết quả thông qua các phương pháp như xem xét hồ sơ, báo cáo tự nguyện và các công cụ kích hoạt để gắn cờ các hồ sơ có khả năng chứa một biến cố bất lợi để xem xét tập trung (Resar 2003). Việc phòng ngừa hoạt động bằng cách thêm hoặc tăng cường các lớp phòng thủ — tiêu chuẩn hóa, các chức năng bắt buộc, hỗ trợ quyết định và kiểm tra độc lập — để các sai sót được chặn lại trước khi đến được với bệnh nhân.

Clinical relevance

Các biến cố bất lợi của thuốc, một phần trong số đó bắt nguồn từ các sai sót có thể phòng ngừa được, xảy ra cả trong chăm sóc nội trú và ngoại trú; Gandhi và các đồng nghiệp (2003) đã ghi nhận tần suất của chúng ở bệnh nhân ngoại trú và lưu ý rằng nhiều biến cố có thể phòng ngừa hoặc cải thiện được. Việc hiểu phân loại sai sót và mô hình hệ thống hỗ trợ việc đọc phê bình tài liệu an toàn và công việc cải thiện chất lượng. Tài liệu này mang tính mô tả và giáo dục và không đưa ra các can thiệp cho bất kỳ tổ chức hoặc bệnh nhân cụ thể nào.

Epidemiology

Báo cáo an toàn bệnh nhân To Err Is Human (Kohn 2000) đã thu hút sự chú ý rộng rãi đến gánh nặng của sai sót y tế, bao gồm sai sót thuốc, và định hình lại nó như một vấn đề hệ thống. Trong chăm sóc ngoại trú, Gandhi và các đồng nghiệp (2003) đã phát hiện các biến cố bất lợi của thuốc phổ biến ở những bệnh nhân đang dùng thuốc, với một phần đáng kể được đánh giá là có thể phòng ngừa hoặc cải thiện được. Bởi vì nhiều sai sót không bao giờ đến được với bệnh nhân hoặc không gây hại, tỷ lệ đo lường phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp phát hiện được sử dụng (Resar 2003).

History

Nghiên cứu về sai sót thuốc đã được chuyển đổi bởi phong trào an toàn bệnh nhân cuối những năm 1990, được kết tinh trong báo cáo của Viện Y học To Err Is Human (Kohn 2000), đã chuyển lĩnh vực này từ việc đổ lỗi cá nhân sang thiết kế lại hệ thống. Sự trình bày của James Reason (2000) về mô hình sai sót của con người đã cung cấp khuôn khổ khái niệm, và các phương pháp đo lường như công cụ kích hoạt (Resar 2003) và các nghiên cứu về biến cố bất lợi của thuốc ngoại trú (Gandhi 2003) đã mang lại nền tảng định lượng cho lĩnh vực này.

Debates

Làm thế nào để đo lường sai sót thuốc tốt nhất?

Báo cáo tự nguyện ghi nhận ít sự kiện, trong khi xem xét hồ sơ và công cụ kích hoạt phát hiện nhiều hơn nhưng khác nhau về hiệu suất và công sức; việc lựa chọn phương pháp ảnh hưởng mạnh mẽ đến tỷ lệ sai sót và biến cố bất lợi được báo cáo và làm phức tạp việc so sánh giữa các nghiên cứu.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• David Bates

Seminal works

• reason-2000
• kohn-2000
• gandhi-2003

Frequently asked questions

Mọi sai sót thuốc có gây hại không?

Không. Nhiều sai sót bị chặn lại trước khi đến được với bệnh nhân hoặc không gây hại; chỉ một phần nhỏ dẫn đến biến cố bất lợi của thuốc có thể phòng ngừa được, đó là lý do tại sao sai sót và tác hại được đo lường riêng biệt.

Tại sao sai sót thuốc được coi là một vấn đề hệ thống?

Bởi vì những người có năng lực mắc lỗi có thể dự đoán được khi hệ thống chứa những điểm yếu tiềm ẩn; tập trung vào thiết kế hệ thống hơn là đổ lỗi cá nhân hiệu quả hơn trong việc giảm thiểu sai sót, như mô hình sai sót của con người đã lập luận.