Chỉ định truyền máu, Thực hành truyền máu hạn chế và Các lựa chọn thay thế cho máu toàn phần

Chủ đề này liên quan đến việc khi nào truyền máu là hợp lý và làm thế nào để giảm tiếp xúc với máu hiến tặng (toàn phần). Một loạt các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng, đối với hầu hết bệnh nhân nhập viện ổn định, chiến lược truyền máu hạn chế — truyền máu ở ngưỡng hemoglobin thấp hơn — an toàn như chiến lược truyền máu tự do, định hình lại thực hành và thúc đẩy các chương trình bảo tồn máu rộng rãi hơn.

Definition

Chỉ định truyền máu và các lựa chọn thay thế là tập hợp các bằng chứng và thực hành xác định ngưỡng mà tại đó việc truyền các thành phần máu mang lại lợi ích cho bệnh nhân và các biện pháp — truyền máu tự thân, quản lý thiếu máu và giảm chảy máu — nhằm hạn chế sự phụ thuộc vào máu toàn phần.

Scope

Mục này bao gồm cơ sở lý luận và bằng chứng cho ngưỡng truyền máu hạn chế so với tự do trong các môi trường lâm sàng, khái niệm quản lý máu bệnh nhân và các lựa chọn thay thế cho truyền máu toàn phần như kỹ thuật tự thân, điều trị thiếu máu tiềm ẩn và các chiến lược giảm chảy máu. Nó mô tả cách chỉ định truyền máu được lý giải và không phải là hướng dẫn kê đơn cho từng bệnh nhân.

Core questions

• Ở ngưỡng hemoglobin nào thì lợi ích truyền máu vượt trội hơn rủi ro đối với bệnh nhân ổn định?
• Bằng chứng khác nhau như thế nào giữa chăm sóc đặc biệt, nhiễm trùng huyết, phẫu thuật tim và bệnh nhân chảy máu?
• Quản lý máu bệnh nhân là gì và các thành phần chính của nó là gì?
• Những lựa chọn thay thế nào cho máu toàn phần tồn tại, và khi nào chúng phù hợp?

Key concepts

• Ngưỡng truyền máu hạn chế so với tự do
• Ngưỡng hemoglobin
• Quản lý máu bệnh nhân
• Truyền máu tự thân
• Tối ưu hóa thiếu máu
• Y học không dùng máu

Mechanisms

Truyền hồng cầu giúp phục hồi khả năng vận chuyển oxy, nhưng nó cũng tiềm ẩn rủi ro, vì vậy câu hỏi đặt ra là ngưỡng nào thì lợi ích vượt trội hơn tác hại. Các thử nghiệm mang tính bước ngoặt đã trả lời điều này một cách thực nghiệm: thử nghiệm TRICC ở người lớn bị bệnh nặng cho thấy ngưỡng hạn chế ít nhất cũng an toàn như ngưỡng tự do (hebert-1999), thử nghiệm TRISS mở rộng phát hiện này sang sốc nhiễm trùng (holst-2014), và thử nghiệm TRICS-III ủng hộ phương pháp hạn chế trong phẫu thuật tim (mazer-2017). Tổng hợp các kết quả này, các hướng dẫn ủng hộ ngưỡng hạn chế cho hầu hết bệnh nhân ổn định (carson-2016). Các lựa chọn thay thế cho máu toàn phần hoạt động bằng cách tránh nhu cầu (điều trị thiếu máu và giảm chảy máu trong phẫu thuật) hoặc bằng cách thay thế máu của chính bệnh nhân (hiến máu tự thân, thu hồi tế bào); các biện pháp này cùng nhau tạo thành quản lý máu bệnh nhân, và chúng trở nên trung tâm khi máu toàn phần bị từ chối hoặc không có sẵn (posluszny-2014).

Clinical relevance

Hiểu rõ bằng chứng về truyền máu hạn chế và các lựa chọn thay thế giúp đánh giá cách sử dụng và bảo tồn máu như một nguồn tài nguyên khan hiếm. Mục này tóm tắt bằng chứng thử nghiệm và các khái niệm; nó không chỉ định ngưỡng, yếu tố kích hoạt hoặc điều trị cho bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào, những quyết định này đòi hỏi đánh giá lâm sàng và các phác đồ địa phương hiện hành.

Evidence & guidelines

Một tập hợp nhất quán các thử nghiệm ngẫu nhiên trên các lĩnh vực chăm sóc đặc biệt, nhiễm trùng huyết và phẫu thuật tim mạch củng cố việc truyền máu hạn chế, và các hướng dẫn của AABB chuyển đổi bằng chứng này thành các khuyến nghị về ngưỡng cho bệnh nhân ổn định đồng thời lưu ý các trường hợp ngoại lệ (hebert-1999, holst-2014, mazer-2017, carson-2016).

History

Trong phần lớn thế kỷ XX, mức hemoglobin 10 g/dL là ngưỡng truyền máu thông thường. Thử nghiệm TRICC năm 1999 đã thách thức quy ước này bằng cách cho thấy không có tác hại nào từ ngưỡng thấp hơn, và các thử nghiệm tiếp theo ở các quần thể khác đã củng cố thực hành hạn chế, trong khi sự phát triển song song của quản lý máu bệnh nhân đã mở rộng trọng tâm từ khi nào truyền máu sang cách tránh truyền máu (hebert-1999, carson-2016).

Debates

Có những trường hợp nào mà ngưỡng tự do được ưu tiên hơn không?

Ngưỡng hạn chế được hỗ trợ tốt cho bệnh nhân ổn định, nhưng ngưỡng tối ưu trong hội chứng mạch vành cấp tính và một số nhóm nguy cơ cao khác vẫn chưa chắc chắn và là một lĩnh vực nghiên cứu tích cực, vì vậy các hướng dẫn coi đây là những trường hợp ngoại lệ chứ không phải đã được giải quyết.

Key figures

• Paul Hébert
• Jeffrey Carson

Seminal works

• hebert-1999
• holst-2014
• mazer-2017
• carson-2016

Frequently asked questions

Chiến lược truyền máu hạn chế có nghĩa là gì?

Nó có nghĩa là chỉ truyền hồng cầu ở ngưỡng hemoglobin thấp hơn so với truyền thống; các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy điều này thường an toàn như việc truyền sớm hơn đối với hầu hết bệnh nhân nhập viện ổn định.

Những lựa chọn thay thế nào để nhận máu hiến tặng?

Các lựa chọn thay thế bao gồm điều trị thiếu máu tiềm ẩn, giảm mất máu trong phẫu thuật và sử dụng máu của chính bệnh nhân thông qua hiến máu tự thân hoặc thu hồi tế bào trong phẫu thuật; cùng nhau, những điều này tạo thành quản lý máu bệnh nhân.