Ức chế miễn dịch trong cấy ghép và các tác nhân điều trị

Ức chế miễn dịch trong cấy ghép là việc sử dụng các loại thuốc làm giảm phản ứng miễn dịch của người nhận để cơ quan hoặc mô được cấy ghép không bị thải ghép. Vì các tác nhân bảo vệ mảnh ghép cũng làm suy yếu hệ thống phòng thủ của vật chủ, lĩnh vực này được tổ chức xoay quanh việc cân bằng giữa việc ngăn ngừa thải ghép với những tác hại của việc ức chế quá mức, đáng chú ý nhất là nhiễm trùng, ung thư và độc tính đặc hiệu của thuốc.

Definition

Ức chế miễn dịch trong cấy ghép đề cập đến việc sử dụng phối hợp các tác nhân ức chế miễn dịch để ngăn ngừa và điều trị thải ghép dị ghép trong khi hạn chế các biến chứng nhiễm trùng, tân sinh và chuyển hóa phát sinh từ việc ức chế hệ thống miễn dịch.

Scope

Lĩnh vực này định hướng cho người đọc về các nhóm thuốc ức chế miễn dịch chính được sử dụng trong cấy ghép tạng đặc và chiến lược kết hợp chúng trong các giai đoạn khởi đầu và duy trì. Nó bao gồm năm chủ đề: thuốc ức chế calcineurin, thuốc chống tăng sinh, liệu pháp kháng thể đơn dòng (và đa dòng), corticosteroid và khuôn khổ khởi đầu-duy trì liên kết chúng lại với nhau. Đây là một định hướng tham khảo về dược lý học và chiến lược ngăn ngừa thải ghép, không phải là một phác đồ điều trị bệnh nhân.

Sub-topics

• Thuốc ức chế miễn dịch chống tăng sinh
• Thuốc ức chế Calcineurin
• Corticosteroid trong cấy ghép tạng
• Ức chế miễn dịch khởi đầu và duy trì
• Kháng thể đơn dòng trong cấy ghép

Core questions

• Làm thế nào để cân bằng việc ngăn ngừa thải ghép với nguy cơ nhiễm trùng, ung thư và độc tính của thuốc?
• Tại sao thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng kết hợp thay vì dùng đơn lẻ?
• Mục tiêu và cường độ ức chế miễn dịch khác nhau như thế nào giữa giai đoạn khởi đầu và duy trì dài hạn?
• Điều gì phân biệt cơ chế của các nhóm thuốc chính được sử dụng sau cấy ghép?

Key concepts

• Thải ghép dị ghép (cấp tính tối cấp, cấp tính tế bào, qua trung gian kháng thể, mạn tính)
• Ức chế miễn dịch khởi đầu so với duy trì
• Phác đồ kết hợp (đa thuốc)
• Cửa sổ điều trị và sự cân bằng giữa thải ghép và ức chế miễn dịch quá mức
• Độc tính theo nhóm thuốc (độc thận, ức chế tủy, tác dụng chuyển hóa)
• Nhiễm trùng và ung thư là hậu quả của ức chế miễn dịch

Mechanisms

Các tác nhân trong lĩnh vực này tác động tại các điểm riêng biệt của phản ứng miễn dịch dị ghép. Thuốc ức chế calcineurin ngăn chặn tín hiệu kích hoạt tế bào T; thuốc chống tăng sinh làm suy yếu sự mở rộng dòng vô tính của tế bào lympho; liệu pháp kháng thể làm suy giảm hoặc điều hòa các quần thể hoặc thụ thể tế bào miễn dịch cụ thể; và corticosteroid tạo ra các tác dụng chống viêm và điều hòa miễn dịch rộng rãi. Vì mỗi nhóm thuốc nhắm mục tiêu vào một bước khác nhau, việc kết hợp các loại thuốc cho phép sử dụng liều thấp hơn của mỗi loại và ức chế bổ sung thác thải ghép. Sự ức chế tương tự bảo vệ mảnh ghép cũng tạo điều kiện cho nhiễm trùng và một số bệnh ung thư, vì vậy cường độ được điều chỉnh theo thời gian, thường là mạnh nhất trong giai đoạn khởi đầu sớm và giảm dần xuống mức duy trì.

Clinical relevance

Ức chế miễn dịch là nền tảng cho sự sống sót lâu dài của các cơ quan được cấy ghép, và việc hiểu các nhóm thuốc và sự đánh đổi của nó là trọng tâm để đánh giá bằng chứng và kết quả cấy ghép. Lĩnh vực này mô tả cách ngăn ngừa thải ghép và cách cân nhắc các tác hại liên quan ở cấp độ khái niệm; đây là tài liệu tham khảo chứ không phải là nguồn cung cấp liều lượng hoặc các quyết định điều trị cá nhân hóa.

Epidemiology

Sự kết hợp ức chế miễn dịch hiện đại đã làm cho tỷ lệ sống sót của mảnh ghép sau một năm cao trong tất cả các ca cấy ghép tạng đặc, làm thay đổi các nguyên nhân chính gây mất mảnh ghép và tử vong của người nhận sang thải ghép mạn tính, nhiễm trùng, bệnh tim mạch và ung thư phản ánh sự ức chế miễn dịch tích lũy và độc tính của thuốc. Hướng dẫn của KDIGO và các phân tích đoàn hệ lớn mô tả các mô hình dài hạn này, bao gồm gánh nặng tim mạch ở những người nhận cấy ghép.

History

Lĩnh vực này đã được thay đổi bởi sự ra đời của cyclosporine vào cuối những năm 1970 và 1980, giúp cải thiện đáng kể sự sống sót của mảnh ghép và thiết lập ức chế calcineurin làm xương sống của liệu pháp duy trì. Các bổ sung sau đó của mycophenolate, thuốc ức chế mTOR, kháng thể làm suy giảm và không làm suy giảm, và phong tỏa đồng kích thích đã mở rộng bộ công cụ, trong khi sự chú ý chuyển từ ngăn ngừa thải ghép cấp tính sớm sang quản lý các chi phí dài hạn của ức chế miễn dịch mạn tính.

Debates

Làm thế nào để giảm độc tính lâu dài của thuốc ức chế calcineurin mà không làm tăng thải ghép?

Thuốc ức chế calcineurin hiệu quả nhưng góp phần gây độc thận mạn tính và tổn thương chuyển hóa; các chiến lược giảm thiểu, ngừng thuốc và phong tỏa đồng kích thích nhằm mục đích giảm các chi phí này nhưng phải được cân nhắc với nguy cơ thải ghép tăng lên.

Seminal works

• halloran-2004
• kdigo-2009

Frequently asked questions

Tại sao một số loại thuốc ức chế miễn dịch thường được kết hợp sau khi cấy ghép?

Các nhóm thuốc khác nhau tác động vào các bước khác nhau của phản ứng thải ghép, vì vậy việc kết hợp chúng cho phép sử dụng liều thấp hơn của mỗi tác nhân, ức chế bổ sung và cân bằng tốt hơn giữa việc ngăn ngừa thải ghép và hạn chế độc tính của bất kỳ loại thuốc đơn lẻ nào.

Những rủi ro chính của bản thân việc ức chế miễn dịch là gì?

Vì những loại thuốc này làm suy yếu hệ thống phòng thủ của vật chủ, các rủi ro chính là nhiễm trùng và một số bệnh ung thư, cùng với độc tính đặc hiệu theo nhóm như độc thận và các tác dụng chuyển hóa.