Kiểm soát chảy máu và truyền máu trong phẫu thuật

Kiểm soát chảy máu và truyền máu trong phẫu thuật đề cập đến tình trạng xuất huyết và rối loạn đông máu phát sinh trong phẫu thuật tim và phẫu thuật mạch máu lớn, cũng như các chiến lược được sử dụng để hạn chế mất máu và hợp lý hóa việc sử dụng các sản phẩm máu. Trong phẫu thuật tim, việc sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và chống đông máu toàn thân khiến chảy máu trở thành một mối lo ngại trung tâm trong giai đoạn chu phẫu, và quản lý máu bệnh nhân đã trở thành một lĩnh vực có cấu trúc trong đó.

Definition

Kiểm soát chảy máu và truyền máu trong phẫu thuật là việc phòng ngừa, theo dõi và điều trị mất máu do phẫu thuật và rối loạn đông máu trong quá trình phẫu thuật, cùng với quyết định dựa trên bằng chứng về việc truyền hồng cầu và các thành phần máu khác.

Scope

Chủ đề này bao gồm các nguồn gây chảy máu chu phẫu trong phẫu thuật lồng ngực tim mạch, khái niệm quản lý máu bệnh nhân, các chiến lược chống tiêu sợi huyết và bảo tồn máu, cũng như bằng chứng về ngưỡng truyền máu hạn chế so với ngưỡng truyền máu tự do. Đây là tài liệu tham khảo mô tả cách chảy máu và truyền máu được quản lý và nghiên cứu, không phải là hướng dẫn thủ tục cho một ca phẫu thuật cụ thể.

Core questions

• Tại sao chảy máu là một mối lo ngại đặc biệt trong phẫu thuật tim?
• Quản lý máu bệnh nhân là gì và nó nhằm mục đích đạt được điều gì?
• Các tác nhân chống tiêu sợi huyết làm giảm mất máu trong phẫu thuật như thế nào?
• Bằng chứng nói gì về ngưỡng truyền máu hạn chế so với ngưỡng truyền máu tự do?

Key concepts

• Quản lý máu bệnh nhân
• Rối loạn đông máu liên quan đến tuần hoàn ngoài cơ thể
• Liệu pháp chống tiêu sợi huyết (ví dụ, axit tranexamic)
• Ngưỡng truyền máu hạn chế so với tự do
• Các chiến lược bảo tồn máu
• Xét nghiệm đông máu tại chỗ

Mechanisms

Phẫu thuật tim làm rối loạn quá trình cầm máu thông qua một số con đường: heparin hóa toàn thân để tuần hoàn ngoài cơ thể, máu tiếp xúc với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể kích hoạt tiểu cầu và hệ thống tiêu sợi huyết, pha loãng máu và hạ thân nhiệt. Kết quả có thể là một tình trạng đông máu đa yếu tố chồng lên chảy máu do phẫu thuật. Việc quản lý kết hợp cầm máu phẫu thuật với các chiến lược dược lý và truyền máu. Các thuốc chống tiêu sợi huyết như axit tranexamic ức chế sự phân hủy cục máu đông đã hình thành và giảm mất máu. Quản lý máu bệnh nhân bao gồm tối ưu hóa trước phẫu thuật, bảo tồn trong phẫu thuật và ngưỡng truyền máu dựa trên bằng chứng; các thử nghiệm ngẫu nhiên trong phẫu thuật tim đã so sánh các chiến lược hồng cầu hạn chế và tự do để xác định khi nào cần truyền máu.

Clinical relevance

Các khuôn khổ này giải thích cách dự đoán mất máu và cách các quyết định truyền máu được nghiên cứu và cấu trúc trong phẫu thuật lồng ngực tim mạch, giúp giải thích các tài liệu chu phẫu. Nội dung mô tả các chiến lược và bằng chứng ở cấp độ khái niệm; đây không phải là một phác đồ truyền máu cho một bệnh nhân cụ thể, và các ngưỡng cụ thể cũng như lựa chọn sản phẩm là các quyết định của đội ngũ lâm sàng chịu trách nhiệm.

Epidemiology

Phẫu thuật tim là một trong những lĩnh vực tiêu thụ nhiều sản phẩm máu, và chảy máu cần truyền máu hoặc phẫu thuật lại là một biến chứng được công nhận liên quan đến các kết quả bất lợi. Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn và hướng dẫn của các hiệp hội đã mô tả thực hành truyền máu và các tác động so sánh của các chiến lược hạn chế ở nhóm bệnh nhân này.

History

Bảo tồn máu trong phẫu thuật tim phát triển song song với tuần hoàn ngoài cơ thể, với các tác nhân chống tiêu sợi huyết và các hướng dẫn có cấu trúc xuất hiện để giảm truyền máu. Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực và Hiệp hội Gây mê Tim mạch đã ban hành các hướng dẫn bảo tồn máu, và các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn trong những năm 2010 — bao gồm so sánh truyền máu hạn chế và tự do và các thử nghiệm axit tranexamic — đã tinh chỉnh cơ sở bằng chứng.

Debates

Truyền hồng cầu hạn chế so với tự do trong phẫu thuật tim

Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã kiểm tra xem việc trì hoãn truyền máu cho đến khi đạt ngưỡng hemoglobin thấp hơn có an toàn như một phương pháp tự do hơn hay không; sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại cũng như các nhóm bệnh nhân áp dụng vẫn là chủ đề nghiên cứu đang diễn ra.

Key figures

• Victor A. Ferraris
• C. David Mazer
• Paul S. Myles

Seminal works

• ferraris-2011
• mazer-2017
• myles-2017

Frequently asked questions

Tại sao tuần hoàn ngoài cơ thể làm tăng nguy cơ chảy máu?

Tuần hoàn ngoài cơ thể đòi hỏi chống đông máu toàn thân và làm máu tiếp xúc với hệ thống nhân tạo, điều này kích hoạt tiểu cầu và tiêu sợi huyết, và cùng với pha loãng máu và hạ thân nhiệt, có thể gây ra tình trạng đông máu làm tăng thêm chảy máu do phẫu thuật.

Quản lý máu bệnh nhân là gì?

Đây là một phương pháp có cấu trúc, dựa trên bằng chứng, kết hợp giảm thiểu mất máu, tối ưu hóa máu của chính bệnh nhân và chỉ truyền máu khi cần thiết, với mục tiêu cải thiện kết quả và giảm truyền máu không cần thiết.