Phân tầng nguy cơ tim mạch và đánh giá tiền phẫu

Phân tầng nguy cơ tim mạch là quá trình tiền phẫu ước tính khả năng xảy ra biến cố tim mạch lớn của bệnh nhân quanh thời điểm phẫu thuật, kết hợp các yếu tố nguy cơ lâm sàng, khả năng chức năng và tính chất của thủ thuật dự kiến. Nó hướng dẫn liệu có cần xét nghiệm tim mạch thêm hoặc tối ưu hóa trước khi tiến hành hay không, và là một bước nền tảng trong đánh giá tim mạch chu phẫu.

Definition

Phân tầng nguy cơ tim mạch là việc sử dụng các yếu tố dự báo lâm sàng, tình trạng chức năng và các yếu tố đặc thù của thủ thuật để ước tính xác suất xảy ra các biến cố tim mạch bất lợi lớn chu phẫu, cung cấp thông tin cho việc đánh giá và lập kế hoạch tiền phẫu.

Scope

Chủ đề này bao gồm logic của đánh giá nguy cơ tim mạch tiền phẫu: các chỉ số nguy cơ đã được xác nhận như Chỉ số nguy cơ tim mạch sửa đổi, vai trò của khả năng chức năng và nguy cơ đặc thù của phẫu thuật, và cách các hướng dẫn của các hiệp hội lớn cấu trúc quyết định xét nghiệm hay tiến hành. Nó coi phân tầng nguy cơ là một chủ đề về phương pháp luận và tham khảo, không phải là hướng dẫn lâm sàng cá nhân hóa.

Core questions

• Những yếu tố lâm sàng nào dự đoán các biến cố tim mạch chu phẫu?
• Các chỉ số đã được xác nhận như Chỉ số nguy cơ tim mạch sửa đổi ước tính nguy cơ như thế nào?
• Khả năng chức năng đóng vai trò gì trong đánh giá tiền phẫu?
• Khi nào các hướng dẫn khuyến nghị xét nghiệm tim mạch thêm trước phẫu thuật?

Key concepts

• Chỉ số nguy cơ tim mạch sửa đổi (RCRI)
• Khả năng chức năng và đơn vị chuyển hóa tương đương (METs)
• Nguy cơ đặc thù của phẫu thuật (thủ thuật)
• Các biến cố tim mạch bất lợi lớn (MACE)
• Thuật toán hướng dẫn từng bước
• Dự đoán lâm sàng dựa trên yếu tố nguy cơ

Mechanisms

Phân tầng nguy cơ tích hợp ba loại thông tin. Các yếu tố dự báo lâm sàng ở cấp độ bệnh nhân — chẳng hạn như tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh mạch máu não, đái tháo đường cần insulin và suy thận — tạo thành cơ sở của Chỉ số nguy cơ tim mạch sửa đổi, chỉ số này đếm các yếu tố này để xếp bệnh nhân vào một nhóm nguy cơ tăng dần. Khả năng chức năng, thường được mô tả bằng các đơn vị chuyển hóa tương đương, thể hiện khả năng dự trữ tim mạch mà bệnh nhân có thể huy động. Nguy cơ đặc thù của thủ thuật phản ánh mức độ căng thẳng huyết động của ca phẫu thuật dự kiến. Các hướng dẫn kết hợp những yếu tố này trong các thuật toán từng bước để xác định liệu bệnh nhân có thể tiến hành phẫu thuật trực tiếp hay liệu các xét nghiệm không xâm lấn bổ sung có thể thay đổi cách quản lý hay không.

Clinical relevance

Các khung phân tầng nguy cơ giải thích cách tổ chức đánh giá tiền phẫu và cách các ước tính nguy cơ đã công bố được đưa ra, điều này hữu ích cho việc diễn giải tài liệu chu phẫu. Các mô tả ở đây đặc trưng cho các công cụ và cấu trúc hướng dẫn; chúng không thay thế cho việc đánh giá của đội ngũ chu phẫu chịu trách nhiệm và chúng không quy định bất kỳ xét nghiệm hoặc ngưỡng cụ thể nào cho từng bệnh nhân.

Epidemiology

Các biến cố tim mạch bất lợi lớn chu phẫu là một nguồn quan trọng gây bệnh suất và tử suất sau phẫu thuật, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch đã được xác định trải qua phẫu thuật lớn. Các chỉ số đã được xác nhận đã được phát triển và thử nghiệm tiền cứu trong các nhóm phẫu thuật để định lượng nguy cơ này, và các hướng dẫn của hiệp hội tóm tắt bằng chứng hỗ trợ.

History

Các chỉ số nguy cơ tim mạch tiền phẫu bắt nguồn từ chỉ số đa yếu tố của Goldman vào cuối những năm 1970 và được Lee và các đồng nghiệp tinh chỉnh thành Chỉ số nguy cơ tim mạch sửa đổi vào năm 1999, trở thành một công cụ được sử dụng rộng rãi. Các hướng dẫn ACC/AHA và ESC liên tiếp đã kết hợp các chỉ số này cùng với khả năng chức năng và nguy cơ thủ thuật vào các thuật toán đánh giá chu phẫu từng bước.

Debates

Xét nghiệm tim mạch tiền phẫu thường quy thay đổi kết quả đến mức nào?

Các hướng dẫn nhấn mạnh rằng xét nghiệm không xâm lấn bổ sung nên được dành cho những tình huống mà kết quả sẽ thay đổi cách quản lý, thay vì thực hiện thường quy, vì xét nghiệm cho bệnh nhân nguy cơ thấp làm tăng chi phí và sự chậm trễ mà không mang lại lợi ích rõ ràng.

Key figures

• Thomas H. Lee
• Lee A. Fleisher
• Lee Goldman

Seminal works

• lee-1999
• fleisher-2014
• halvorsen-2022

Frequently asked questions

Chỉ số nguy cơ tim mạch sửa đổi là gì?

Đây là một chỉ số nguy cơ đơn giản, được Lee và các đồng nghiệp xây dựng và xác nhận vào năm 1999, đếm một tập hợp nhỏ các yếu tố nguy cơ lâm sàng để ước tính xác suất xảy ra các biến chứng tim mạch lớn sau phẫu thuật ngoài tim.

Tại sao khả năng chức năng lại quan trọng trong đánh giá tiền phẫu?

Khả năng thực hiện hoạt động thể chất của bệnh nhân phản ánh khả năng dự trữ tim mạch; khả năng chức năng tốt thường mang lại sự yên tâm, trong khi khả năng kém hoặc không rõ có thể thúc đẩy việc đánh giá kỹ lưỡng hơn theo các thuật toán hướng dẫn.