Bảo vệ cơ tim và liệt tim

Bảo vệ cơ tim là tập hợp các chiến lược được sử dụng để hạn chế tổn thương cơ tim trong khi nguồn cung cấp máu mạch vành bị gián đoạn trong phẫu thuật tim. Phương pháp trung tâm là liệt tim (cardioplegia): ngừng tim có chủ đích, có thể hồi phục, thường bằng dung dịch giàu kali làm tim ngừng đập ở thì tâm trương và giảm mạnh nhu cầu trao đổi chất, để cơ tim chịu đựng được giai đoạn thiếu máu cục bộ khi kẹp động mạch chủ.

Definition

Liệt tim là tình trạng ngừng hoạt động điện cơ của tim được gây ra, có thể hồi phục – thường đạt được bằng dung dịch kali cao – được sử dụng để giảm nhu cầu trao đổi chất của cơ tim và bảo vệ cơ khỏi tổn thương thiếu máu cục bộ trong khi động mạch chủ bị kẹp trong phẫu thuật tim.

Scope

Chủ đề này bao gồm lý do cần bảo vệ tim ngừng đập, nguyên lý ngừng tim bằng liệt tim, các loại dung dịch chính (dung dịch tinh thể so với máu), và đường dùng cùng nhiệt độ truyền. Đây là tài liệu tham khảo giáo dục và cố tình bỏ qua liều lượng, công thức và phác đồ; nó không phải là hướng dẫn lâm sàng hoặc phẫu thuật.

Core questions

• Tại sao cơ tim cần được bảo vệ trong phẫu thuật tim?
• Dung dịch liệt tim làm ngừng tim và giảm nhu cầu trao đổi chất của nó như thế nào?
• Điều gì phân biệt liệt tim bằng dung dịch tinh thể với liệt tim bằng máu?
• Đường dùng và nhiệt độ ảnh hưởng đến sự bảo vệ như thế nào?

Key concepts

• Ngừng tim có thể hồi phục được gây ra
• Ngừng tâm trương do tăng kali máu
• Giảm nhu cầu oxy của cơ tim
• Tổn thương thiếu máu cục bộ-tái tưới máu
• Liệt tim bằng dung dịch tinh thể so với máu
• Truyền xuôi dòng và ngược dòng
• Liệt tim lạnh so với ấm

Mechanisms

Khi động mạch chủ bị kẹp, tưới máu mạch vành ngừng lại và cơ tim đang đập sẽ nhanh chóng cạn kiệt nguồn năng lượng và tích tụ tổn thương thiếu máu cục bộ. Liệt tim chống lại điều này bằng cách làm ngừng tim: một dung dịch có nồng độ kali cao làm khử cực màng tế bào cơ tim và giữ tim ở trạng thái ngừng tâm trương, loại bỏ chi phí trao đổi chất của sự co bóp. Giảm nhiệt độ (liệt tim lạnh) tiếp tục làm giảm tốc độ trao đổi chất, trong khi liệt tim ấm nhằm duy trì quá trình trao đổi chất hiếu khí trong thời gian ngừng tim. Các dung dịch có thể là dung dịch tinh thể hoặc dung dịch gốc máu, dung dịch gốc máu bổ sung khả năng vận chuyển oxy và đệm; chúng có thể được truyền xuôi dòng qua gốc động mạch chủ hoặc lỗ mạch vành, hoặc ngược dòng qua xoang vành khi dòng chảy xuôi dòng bị suy giảm. Tái tưới máu vào cuối giai đoạn kẹp động mạch chủ tái tạo dòng chảy, và hạn chế tổn thương tái tưới máu là một phần của chiến lược bảo vệ.

Clinical relevance

Bảo vệ cơ tim quyết định mức độ phục hồi chức năng của tim sau giai đoạn thiếu máu cục bộ của một ca phẫu thuật, và các khái niệm này là trung tâm để hiểu sinh lý phẫu thuật tim. Mục này mô tả các nguyên tắc bảo vệ; nó không chỉ định các dung dịch, nồng độ hoặc phác đồ và không phải là cơ sở cho điều trị cá nhân.

Evidence & guidelines

Lĩnh vực này dựa trên hàng thập kỷ nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng, từ nguồn gốc liệt tim ở châu Âu và các dung dịch của Bệnh viện St Thomas đến sự phát triển liệt tim bằng máu của Buckberg và các thử nghiệm về truyền ấm so với lạnh và xuôi dòng so với ngược dòng. Các nghiên cứu so sánh về loại dung dịch, nhiệt độ và đường dùng vẫn tiếp tục, và không có một phương pháp nào được coi là vượt trội phổ biến trong mọi trường hợp.

History

Ý tưởng ngừng tim để phẫu thuật có từ các thí nghiệm giữa thế kỷ 20, và liệt tim hiện đại đã trưởng thành vào những năm 1970 và 1980 thông qua công trình nghiên cứu của châu Âu về các dung dịch tinh thể, điển hình là các dung dịch liệt tim của Bệnh viện St Thomas do Hearse, Braimbridge và các đồng nghiệp phát triển. Việc Buckberg giới thiệu liệt tim bằng máu và sau đó là việc khám phá các chiến lược ấm, lạnh, xuôi dòng và ngược dòng đã định hình kho tàng bảo vệ cơ tim đương đại.

Debates

Liệt tim bằng máu so với dung dịch tinh thể

Liệt tim bằng máu bổ sung khả năng vận chuyển oxy và đệm, trong khi dung dịch tinh thể đơn giản hơn; lợi ích tương đối thay đổi tùy theo ngữ cảnh và sự so sánh này vẫn là một cuộc thảo luận kéo dài trong bảo vệ cơ tim.

Ấm so với lạnh và truyền ngắt quãng so với liên tục

Nhiệt độ và thời gian liệt tim đánh đổi sự ức chế trao đổi chất do hạ thân nhiệt với việc duy trì trao đổi chất hiếu khí và tầm nhìn trường phẫu thuật, và các phương pháp như liệt tim bằng máu ấm xuôi dòng ngắt quãng minh họa các chiến lược cạnh tranh.

Key figures

• Gerald Buckberg
• David Hearse
• Mark Braimbridge
• Antonio Maria Calafiore

Seminal works

• buckberg-1989
• braimbridge-1990
• chambers-1989

Frequently asked questions

Tại sao tim lại bị ngừng đập có chủ đích trong phẫu thuật tim?

Ngừng tim ở thì tâm trương bằng dung dịch liệt tim loại bỏ chi phí trao đổi chất của sự co bóp và mang lại cho bác sĩ phẫu thuật một trường mổ tĩnh, không máu, cho phép cơ tim chịu đựng được giai đoạn khi nguồn cung cấp máu của chính nó bị kẹp.

Sự khác biệt giữa liệt tim bằng máu và liệt tim bằng dung dịch tinh thể là gì?

Liệt tim bằng dung dịch tinh thể là dung dịch gốc muối, trong khi liệt tim bằng máu trộn dung dịch làm ngừng tim với máu của bệnh nhân để bổ sung khả năng vận chuyển oxy và đệm. Cả hai đều được sử dụng; lựa chọn phụ thuộc vào chiến lược của bác sĩ phẫu thuật và bối cảnh lâm sàng.