Bệnh sử và Khám thực thể

Khai thác bệnh sử và khám thực thể là hai hành động nền tảng, ít công nghệ trong đánh giá lâm sàng. Bệnh sử là bản tường thuật có cấu trúc về các triệu chứng, bệnh tật trong quá khứ, thuốc men và bối cảnh của bệnh nhân được khai thác thông qua phỏng vấn; khám thực thể là việc kiểm tra, sờ nắn, gõ và nghe một cách có hệ thống trên cơ thể. Cùng với nhau, chúng tạo ra các giả thuyết chẩn đoán ban đầu để định hướng cho bất kỳ cuộc điều tra sâu hơn nào.

Definition

Bệnh sử và khám thực thể là việc thu thập thông tin sức khỏe của bệnh nhân dựa trên phỏng vấn và khám lâm sàng có hệ thống trên cơ thể, được thực hiện cùng nhau để hình thành cơ sở ban đầu cho chẩn đoán và quản lý.

Scope

Mục này bao gồm các thành phần và logic chẩn đoán của bệnh sử lâm sàng và khám thực thể như một chủ đề tham khảo — cấu trúc của bệnh sử, các thao tác khám và cách các phát hiện của chúng mang trọng lượng chẩn đoán. Nó coi việc khám là một phương pháp thu thập thông tin và không cung cấp hướng dẫn để khám bất kỳ bệnh nhân hoặc tình trạng cụ thể nào.

Core questions

• Thông tin nào mà bệnh sử đóng góp so với khám và xét nghiệm?
• Bệnh sử lâm sàng thường được cấu trúc như thế nào?
• Độ chính xác và khả năng tái lập của các dấu hiệu thực thể được đánh giá như thế nào?
• Các phát hiện chuyển thành xác suất chẩn đoán như thế nào?

Key concepts

• Bệnh sử bệnh hiện tại
• Xem xét các hệ cơ quan
• Tiền sử bệnh, thuốc và dị ứng
• Nhìn, sờ, gõ, nghe
• Độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ số khả dĩ của các dấu hiệu
• Độ tin cậy giữa các nhà quan sát
• Khám dựa trên giả thuyết

Mechanisms

Bác sĩ lâm sàng trước tiên khai thác bệnh sử — bệnh hiện tại, các tình trạng trước đây, thuốc men và bối cảnh liên quan — điều này tạo ra một tập hợp nhỏ các giả thuyết chẩn đoán. Khám thực thể sau đó được định hướng bởi các giả thuyết đó, với các phát hiện cụ thể làm tăng hoặc giảm khả năng của các chẩn đoán ứng cử viên. Giá trị bằng chứng của bất kỳ dấu hiệu nào phụ thuộc vào độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ số khả dĩ của nó, cũng như mức độ tái lập mà các bác sĩ khác nhau khai thác được. Trong nghiên cứu ngoại trú kinh điển của Hampton, chỉ riêng bệnh sử đã dẫn đến chẩn đoán cuối cùng trong phần lớn các trường hợp, với khám và các xét nghiệm đóng góp thêm.

Clinical relevance

Bệnh sử và khám là điểm khởi đầu của gần như mọi cuộc gặp gỡ lâm sàng và là năng lực cốt lõi được giảng dạy trong suốt quá trình đào tạo ngành y tế. Là một chủ đề tham khảo, mục này giải thích cách các dữ liệu này được thu thập và đánh giá; nó mô tả phương pháp và không thay thế cho đào tạo lâm sàng có giám sát hoặc cho việc khám bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào.

Evidence & guidelines

Nghiên cứu thực nghiệm về khám lâm sàng đã chỉ ra rằng bệnh sử mang lại giá trị chẩn đoán đáng kể: Hampton và các đồng nghiệp đã phát hiện ra rằng nó tạo ra hầu hết các chẩn đoán ở bệnh nhân ngoại trú nội khoa tổng quát. Truyền thống khám dựa trên bằng chứng, được Sackett trình bày và phát triển trong các tài liệu tham khảo như McGee's Evidence-Based Physical Diagnosis, định lượng độ chính xác, độ đúng và tỷ số khả dĩ của các dấu hiệu thực thể riêng lẻ để các phát hiện khám có thể được diễn giải theo xác suất hơn là theo phân loại.

History

Bệnh sử và khám thực thể có cấu trúc đã trưởng thành như là nền tảng của phương pháp lâm sàng trong suốt thế kỷ XIX và XX, với sự bổ sung của các dụng cụ như ống nghe. Nghiên cứu năm 1975 của Hampton đã định lượng các đóng góp chẩn đoán tương đối của bệnh sử, khám và xét nghiệm, và từ những năm 1990, phong trào khám dựa trên bằng chứng, do công trình khám lâm sàng hợp lý của Sackett dẫn đầu, đã định hình lại các dấu hiệu thực thể theo độ chính xác chẩn đoán được đo lường.

Debates

Khám thực thể có đang bị thay thế bởi chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm không?

Các nghiên cứu cho thấy bệnh sử mang lại hầu hết các chẩn đoán và nhiều dấu hiệu thực thể có độ chính xác khiêm tốn, thay đổi, làm dấy lên cuộc tranh luận về mức độ cần thiết của kỹ năng khám khi các xét nghiệm sẵn có; chẩn đoán dựa trên bằng chứng ủng hộ việc giữ lại các dấu hiệu có giá trị phân biệt đã được chứng minh.

Key figures

• John R. Hampton
• David L. Sackett
• Steven McGee
• Lynn S. Bickley

Seminal works

• hampton-1975
• sackett-1992
• mcgee-2018

Frequently asked questions

Yếu tố nào đóng góp nhiều hơn vào chẩn đoán, bệnh sử hay khám thực thể?

Các nghiên cứu thực nghiệm như của Hampton đã phát hiện ra rằng chỉ riêng bệnh sử đã mang lại chẩn đoán cuối cùng ở hầu hết bệnh nhân ngoại trú nội khoa tổng quát, với khám và các xét nghiệm đóng góp thông tin bổ sung và xác nhận.

Tại sao tỷ số khả dĩ được sử dụng để mô tả các dấu hiệu thực thể?

Tỷ số khả dĩ thể hiện mức độ một dấu hiệu hiện diện hoặc vắng mặt làm thay đổi xác suất của một chẩn đoán, cho phép kết hợp các phát hiện khám với xác suất trước xét nghiệm thay vì chỉ coi là dương tính hoặc âm tính.