Bệnh sử sức khỏe có hệ thống

Bệnh sử sức khỏe có hệ thống là cuộc phỏng vấn có cấu trúc mà qua đó điều dưỡng viên thu thập thông tin chủ quan về bệnh nhân: mối quan tâm hiện tại, tiền sử bệnh, tiền sử sức khỏe trong quá khứ, thuốc đang dùng, dị ứng, tiền sử gia đình và xã hội, và xem xét các hệ cơ quan. Nó bổ sung cho dữ liệu khám khách quan và được tổ chức để thông tin được thu thập một cách nhất quán và không bỏ sót bất kỳ điều gì thiết yếu.

Definition

Bệnh sử sức khỏe có hệ thống là việc thu thập có tổ chức thông tin chủ quan của bệnh nhân — bao gồm lý do nhập viện, tiền sử bệnh hiện tại, tiền sử bệnh lý trong quá khứ, thuốc đang dùng, dị ứng, tiền sử gia đình, xã hội và xem xét các hệ cơ quan — được thu thập thông qua phỏng vấn có cấu trúc.

Scope

Chủ đề này mô tả các thành phần và cấu trúc của bệnh sử sức khỏe trong điều dưỡng, các khuôn khổ phổ biến được sử dụng để tổ chức nó, và sự phân biệt giữa dữ liệu chủ quan và khách quan. Đây là tài liệu tham khảo và giáo dục về cách bệnh sử được thu thập và cấu trúc, không phải là một kịch bản hay bộ quy tắc để phỏng vấn một bệnh nhân cụ thể.

Core questions

• Những thành phần nào tạo nên một bệnh sử sức khỏe hoàn chỉnh?
• Dữ liệu chủ quan và khách quan được phân biệt và kết hợp như thế nào?
• Những khuôn khổ nào giúp tổ chức việc thu thập bệnh sử?
• Bệnh sử cung cấp thông tin như thế nào cho việc đánh giá và lập kế hoạch chăm sóc tiếp theo?

Key concepts

• Lý do nhập viện / mối quan tâm chính
• Tiền sử bệnh hiện tại
• Tiền sử bệnh lý và phẫu thuật trong quá khứ
• Tiền sử dùng thuốc và dị ứng
• Tiền sử gia đình và xã hội
• Xem xét các hệ cơ quan
• Dữ liệu chủ quan so với dữ liệu khách quan
• Khuôn khổ mô hình sức khỏe chức năng

Mechanisms

Việc thu thập bệnh sử diễn ra theo một trình tự được công nhận để thông tin được thu thập một cách có hệ thống: mối quan tâm chính của bệnh nhân và sự tiến triển của nó được khám phá trước, sau đó là tiền sử liên quan trong quá khứ, thuốc và dị ứng, bối cảnh gia đình và xã hội, và một đánh giá có cấu trúc về các hệ cơ quan. Các khuôn khổ như mô hình sức khỏe chức năng của Gordon tổ chức cuộc phỏng vấn xoay quanh các lĩnh vực sức khỏe và chức năng thay vì các hệ cơ quan, điều này cấu trúc việc thu thập dữ liệu hướng tới các chẩn đoán điều dưỡng (Gordon, 1994). Các văn bản tiêu chuẩn hóa các thành phần chính tắc của bệnh sử và cách chúng kết nối với việc khám bệnh (Bickley et al., 2021; Jarvis, 2020).

Clinical relevance

Bệnh sử là nguồn dữ liệu chủ quan chính và thường định hướng trọng tâm của việc khám thực thể tiếp theo. Một sự đồng thuận về các kỹ năng đánh giá cốt lõi tại khoa đã đặt việc thu thập thông tin có cấu trúc cùng với khám thực thể như một năng lực an toàn cho bệnh nhân (Douglas, 2016). Mục này mô tả cách bệnh sử được cấu trúc; nó không phải là hướng dẫn phỏng vấn cho từng bệnh nhân cụ thể.

Evidence & guidelines

Các thành phần và cách tiến hành thu thập bệnh sử được hệ thống hóa trong các tài liệu đánh giá sức khỏe tiêu chuẩn (Bickley et al., 2021; Jarvis, 2020). Các mô hình sức khỏe chức năng cung cấp một khuôn khổ tổ chức định hướng điều dưỡng (Gordon, 1994). Công trình đồng thuận đã định vị việc thu thập thông tin có hệ thống trong một bộ kỹ năng đánh giá cốt lõi được xác định để đảm bảo an toàn tại khoa (Douglas, 2016).

History

Việc thu thập bệnh sử có cấu trúc đã phát triển trong y học lâm sàng và được điều chỉnh trong điều dưỡng thông qua quy trình điều dưỡng và thông qua các khuôn khổ như mô hình sức khỏe chức năng của Marjory Gordon, đã định hướng lại cuộc phỏng vấn theo hướng sức khỏe và chức năng để hỗ trợ chẩn đoán điều dưỡng.

Seminal works

• bickley-bates-2021
• gordon-1994
• jarvis-2020

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa dữ liệu chủ quan và khách quan là gì?

Dữ liệu chủ quan là những gì bệnh nhân báo cáo (triệu chứng, mối quan tâm, tiền sử), chủ yếu được thu thập thông qua bệnh sử sức khỏe; dữ liệu khách quan là những phát hiện có thể đo lường hoặc quan sát được từ dấu hiệu sinh tồn và khám thực thể.

Mô hình sức khỏe chức năng là gì?

Một khuôn khổ đánh giá điều dưỡng, liên quan đến Marjory Gordon, tổ chức việc thu thập bệnh sử xoay quanh các lĩnh vực sức khỏe và chức năng để hỗ trợ việc xây dựng các chẩn đoán điều dưỡng.