Bệnh sử và Khám thực thể bệnh nhân

Bệnh sử và khám thực thể trước phẫu thuật là nền tảng của đánh giá gây mê. Bệnh sử khai thác các bệnh đồng mắc, tiền sử gây mê trước đây, thuốc đang dùng, dị ứng và khả năng hoạt động chức năng, trong khi khám thực thể tập trung vào các phát hiện liên quan đến nguy cơ gây mê, bao gồm đánh giá đường thở có cấu trúc và xem xét tim phổi. Cùng với nhau, chúng định hướng mọi cuộc điều tra sâu hơn và cung cấp dữ liệu cho các công cụ phân tầng nguy cơ được sử dụng trong lập kế hoạch chu phẫu.

Definition

Bệnh sử và khám thực thể trước phẫu thuật là cuộc phỏng vấn lâm sàng có cấu trúc và đánh giá tại giường bệnh được thực hiện trước khi gây mê để xác định các bệnh đồng mắc, thuốc đang dùng, dị ứng, các vấn đề gây mê trước đây, khả năng hoạt động chức năng và các phát hiện thực thể liên quan đến nguy cơ gây mê và phẫu thuật.

Scope

Chủ đề này bao gồm cấu trúc và nội dung của bệnh sử và khám trước phẫu thuật như một tài liệu tham khảo về phương pháp luận: các yếu tố thường được tìm kiếm, trọng tâm đánh giá đường thở và tim phổi, và cách các phát hiện liên kết với khả năng hoạt động chức năng và các chỉ số nguy cơ tiếp theo. Nó không cung cấp ngưỡng chẩn đoán cá nhân hoặc hướng dẫn quản lý.

Core questions

• Bệnh nhân có những bệnh đồng mắc, thuốc đang dùng và các biến cố gây mê trước đây nào?
• Khả năng hoạt động chức năng của bệnh nhân là gì?
• Khám đường thở có gợi ý khó khăn không?
• Những phát hiện nào cần điều tra thêm trước khi phẫu thuật?

Key concepts

• Thu thập bệnh sử có hệ thống
• Tiền sử gây mê trước đây và tiền sử gây mê gia đình
• Xem xét thuốc và dị ứng
• Khả năng hoạt động chức năng
• Đánh giá đường thở
• Khám tim phổi
• Điều tra có mục tiêu (chọn lọc)

Mechanisms

Bệnh sử và khám thực thể đóng vai trò là lớp sàng lọc trong đánh giá trước phẫu thuật. Bằng cách khai thác các bệnh đồng mắc và hạn chế chức năng, đồng thời xác định các phát hiện thực thể bất thường, chúng xác định bệnh nhân nào cần xét nghiệm bổ sung và chỉ số nguy cơ nào áp dụng. Các hướng dẫn nhấn mạnh rằng khả năng hoạt động chức năng và các phát hiện lâm sàng, chứ không phải các xét nghiệm thường quy, thúc đẩy việc đánh giá tiếp theo, do đó cuộc phỏng vấn và khám thực thể trực tiếp định hình ước tính nguy cơ tim và phổi (Fleisher, 2014; Smetana, 2006). Đặc biệt, khám đường thở thu thập các yếu tố dự báo giải phẫu được sử dụng để dự đoán khó khăn trong quản lý đường thở.

Clinical relevance

Bệnh sử và khám thực thể tập trung định hướng toàn bộ kế hoạch chu phẫu và là đầu vào cho các công cụ đánh giá nguy cơ đã được xác nhận. Là tài liệu tham khảo, chủ đề này giải thích những gì được đánh giá và tại sao; nó mô tả quá trình đánh giá và không thay thế cho phán đoán hoặc quản lý lâm sàng cá nhân hóa.

History

Đánh giá lâm sàng trước phẫu thuật có trước các cuộc điều tra hiện đại, và nội dung của nó dần được hệ thống hóa khi gây mê phát triển; sau đó, các tổng hợp bằng chứng và hướng dẫn đã làm rõ những phát hiện từ bệnh sử và khám thực thể nào dự đoán mạnh mẽ nhất các kết quả chu phẫu, làm nền tảng cho tài liệu về nguy cơ tim và phổi (Lee, 1999; Smetana, 2006; Fleisher, 2014).

Debates

Nên thực hiện bao nhiêu xét nghiệm tiền phẫu thường quy sau khi lấy bệnh sử và khám thực thể?

Một câu hỏi phương pháp luận lặp đi lặp lại là nên dựa vào bệnh sử và khám thực thể đến mức nào so với các xét nghiệm thường quy; các tổng hợp bằng chứng và hướng dẫn ủng hộ việc xét nghiệm chọn lọc, theo định hướng phát hiện hơn là các xét nghiệm tổng quát không phân biệt.

Key figures

• Lee A. Fleisher
• Gerald W. Smetana
• Thomas H. Lee

Seminal works

• fleisher-2014
• smetana-2006

Frequently asked questions

Tại sao khả năng hoạt động chức năng được đánh giá trong bệnh sử tiền phẫu?

Khả năng hoạt động chức năng tóm tắt mức độ dự trữ sinh lý của bệnh nhân và được các hướng dẫn chu phẫu sử dụng để quyết định xem có cần đánh giá tim mạch thêm trước khi phẫu thuật hay không.

Khám đường thở trước phẫu thuật tìm kiếm điều gì?

Nó thu thập các đặc điểm giải phẫu được sử dụng để dự đoán khả năng khó khăn trong quản lý đường thở, để kế hoạch gây mê có thể chuẩn bị cho điều đó; mục này mô tả mục đích của việc đánh giá chứ không đưa ra các bước quản lý.