Chấn thương bụng

Chấn thương bụng là tổn thương thành bụng cùng các cơ quan và mạch máu trong khoang bụng, do lực tác động cùn hoặc cơ chế xuyên thấu. Do bụng có thể che giấu tình trạng xuất huyết đáng kể và tổn thương các tạng rỗng, việc đánh giá chấn thương bụng là một yếu tố cốt lõi trong phẫu thuật chấn thương, kết hợp khám thực thể, chẩn đoán hình ảnh và, ở những bệnh nhân không ổn định, thăm dò phẫu thuật kịp thời.

Definition

Chấn thương bụng là tổn thương các cấu trúc của bụng, bao gồm các tạng đặc, tạng rỗng, mạc treo và các mạch máu lớn, do cơ chế cùn hoặc xuyên thấu, với việc quản lý chủ yếu dựa vào sự ổn định huyết động của bệnh nhân và các cơ quan bị tổn thương.

Scope

Mục này bao gồm sự phân biệt giữa chấn thương cùn và chấn thương xuyên thấu, các dạng tổn thương tạng đặc (gan, lách) và tạng rỗng, vai trò của chẩn đoán hình ảnh và siêu âm tập trung trong đánh giá, và nguyên tắc rằng sự ổn định huyết động hướng dẫn lựa chọn giữa điều trị không phẫu thuật, thuyên tắc mạch và mở bụng. Đây là một tổng quan tham khảo và không cung cấp kỹ thuật phẫu thuật hoặc quản lý cá thể hóa.

Core questions

• Cơ chế cùn và xuyên thấu tạo ra các dạng tổn thương bụng khác nhau như thế nào?
• Tổn thương bụng được phát hiện như thế nào khi khám thực thể không đáng tin cậy?
• Khi nào tổn thương tạng đặc có thể được quản lý mà không cần phẫu thuật, và khi nào cần mở bụng?
• Sự ổn định huyết động quyết định con đường quản lý như thế nào?

Key concepts

• Cơ chế cùn so với xuyên thấu
• Tổn thương tạng đặc (gan, lách, thận)
• Tổn thương tạng rỗng và mạc treo
• Đánh giá tập trung bằng siêu âm cho chấn thương (FAST)
• Điều trị không phẫu thuật
• Thuyên tắc mạch
• Mở bụng thăm dò
• Thang điểm phân độ tổn thương

Mechanisms

Lực tác động cùn truyền năng lượng gây dập nát, cắt xé hoặc vỡ các cấu trúc trong ổ bụng, thường gây tổn thương lách và gan và đôi khi làm rách mạc treo hoặc tạng rỗng; giảm tốc đột ngột có thể làm đứt các cơ quan tại các điểm cố định. Cơ chế xuyên thấu tạo ra các đường đi trực tiếp có thể xuyên thủng tạng rỗng, tạng đặc và mạch máu, với quỹ đạo dự đoán các cấu trúc có nguy cơ. Tổn thương tạng đặc gây chảy máu vào khoang phúc mạc, có thể được phát hiện bằng siêu âm tập trung hoặc chụp cắt lớp vi tính, trong khi tổn thương tạng rỗng có nguy cơ nhiễm trùng và viêm phúc mạc. Tình trạng không ổn định huyết động với đánh giá bụng dương tính cho thấy xuất huyết đang diễn ra cần kiểm soát bằng phẫu thuật hoặc can thiệp, trong khi bệnh nhân ổn định với các tổn thương đã được xác định có thể được theo dõi hoặc điều trị bằng thuyên tắc mạch.

Clinical relevance

Tổn thương bụng là một thành phần thường gặp và có khả năng gây tử vong trong chấn thương nặng vì nó có thể che giấu tình trạng xuất huyết thể tích lớn, và việc hiểu các con đường đánh giá của nó giúp giải thích tài liệu chấn thương cũng như vai trò của chẩn đoán hình ảnh và các quyết định phẫu thuật. Mục này chỉ mang tính tham khảo và định hướng; nó không chỉ định lựa chọn chẩn đoán hình ảnh, theo dõi hoặc phẫu thuật cho bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào, vì những điều này phụ thuộc vào đánh giá lâm sàng và các quy trình của cơ sở y tế.

Epidemiology

Bụng là một vị trí tổn thương phổ biến trong cả chấn thương cùn (thường do tai nạn giao thông và ngã) và chấn thương xuyên thấu (do đâm và bắn). Lách và gan là một trong những tạng đặc bị tổn thương thường xuyên nhất trong chấn thương cùn; tần suất tương đối của các cơ chế và cơ quan bị tổn thương thay đổi đáng kể giữa các khu vực và môi trường.

History

Việc quản lý chấn thương bụng đã phát triển từ phẫu thuật mở bụng thăm dò thường quy sang các phương pháp chọn lọc và không phẫu thuật cho những bệnh nhân ổn định huyết động, được hỗ trợ bởi sự phát triển của chụp cắt lớp vi tính và siêu âm tập trung cũng như sự phát triển của hệ thống phân độ tổn thương cơ quan tiêu chuẩn hóa. Việc đưa ra phẫu thuật kiểm soát tổn thương cho chấn thương bụng xuyên thấu gây mất máu nghiêm trọng vào đầu những năm 1990 đã định hình lại chiến lược phẫu thuật cho những bệnh nhân bị tổn thương nặng nhất.

Debates

Việc quản lý không phẫu thuật tổn thương tạng đặc có thể mở rộng đến mức nào?

Quản lý không phẫu thuật với thuyên tắc mạch chọn lọc đã trở thành tiêu chuẩn cho nhiều bệnh nhân ổn định huyết động bị tổn thương gan và lách, nhưng các tiêu chí lựa chọn phù hợp, việc theo dõi và vai trò của thuyên tắc mạch trên các cấp độ tổn thương vẫn đang được tinh chỉnh trong các hướng dẫn liên tiếp.

Seminal works

• rotondo-1993
• coccolini-liver-2016
• coccolini-spleen-2017

Frequently asked questions

Chấn thương bụng luôn cần phẫu thuật phải không?

Không. Nhiều bệnh nhân ổn định huyết động bị tổn thương tạng đặc được quản lý mà không cần phẫu thuật, đôi khi bằng thuyên tắc mạch; phẫu thuật thường được dành cho tình trạng không ổn định, tổn thương tạng rỗng hoặc thất bại của việc quản lý không phẫu thuật.

Tại sao bụng được mô tả là một nguồn chảy máu tiềm ẩn?

Khoang phúc mạc có thể chứa một lượng lớn máu với ít dấu hiệu bên ngoài, vì vậy bệnh nhân bị thương có thể mất một lượng máu đáng kể bên trong, đó là lý do tại sao chẩn đoán hình ảnh và siêu âm tập trung được sử dụng để phát hiện.