Bệnh tan máu: Bất đồng nhóm máu ABO và Rh

Bệnh tan máu ở thai nhi và trẻ sơ sinh (HDFN) phát sinh khi các kháng thể của mẹ vượt qua nhau thai và phá hủy các tế bào hồng cầu của thai nhi hoặc trẻ sơ sinh mà mẹ không có kháng nguyên bề mặt tương ứng. Bất đồng nhóm máu ABO và Rh(D) là những nguyên nhân kinh điển: tan máu dẫn đến tăng sản xuất bilirubin và có thể gây thiếu máu nặng trước khi sinh, cũng như tăng bilirubin máu nhanh chóng và rõ rệt sau đó.

Definition

Bệnh tan máu ở thai nhi và trẻ sơ sinh là một tình trạng tự miễn dịch trong đó các kháng thể IgG của mẹ chống lại các kháng nguyên hồng cầu của thai nhi (quan trọng nhất là Rh(D), và trong hệ thống ABO là anti-A hoặc anti-B) vượt qua nhau thai và gây phá hủy hồng cầu của thai nhi và trẻ sơ sinh qua trung gian miễn dịch, dẫn đến thiếu máu và tăng bilirubin không liên hợp nhanh chóng.

Scope

Mục này bao gồm cơ sở miễn dịch học của bệnh tan máu ABO và Rh, sự khác biệt giữa thể ABO thường nhẹ hơn và thể Rh(D) nghiêm trọng trong lịch sử, vai trò của sự mẫn cảm ở mẹ, và vị trí của HDFN trong số các nguyên nhân tan máu gây tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh. Đây là một tổng quan tham khảo về cơ chế và bằng chứng, không phải là một phác đồ quản lý trước sinh hoặc sơ sinh.

Core questions

• Bất đồng nhóm máu mẹ-thai nhi dẫn đến phá hủy hồng cầu như thế nào?
• Tại sao bệnh tan máu Rh(D) thường nặng hơn bất đồng nhóm máu ABO?
• Sự mẫn cảm của mẹ phát sinh như thế nào, và dự phòng anti-D liên quan đến nó như thế nào?
• Tan máu trong HDFN làm tăng nhanh bilirubin ở trẻ sơ sinh như thế nào?

Key concepts

• Dị miễn dịch (mẫn cảm của mẹ)
• Bất đồng nhóm máu Rh(D)
• Bất đồng nhóm máu ABO
• Truyền kháng thể IgG qua nhau thai
• Xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (Coombs)
• Thiếu máu thai nhi và phù thai
• Dự phòng globulin miễn dịch anti-D
• Tăng bilirubin máu do tan máu nhanh chóng

Mechanisms

Khi một người mẹ thiếu một kháng nguyên hồng cầu mà thai nhi của cô ấy có, việc tiếp xúc với các tế bào thai nhi (đối với Rh(D), thường là khi sinh hoặc các sự kiện gây mẫn cảm khác) có thể kích thích sản xuất kháng thể IgG của mẹ. Trong một thai kỳ tiếp theo, các kháng thể IgG này vượt qua nhau thai, gắn vào các tế bào hồng cầu của thai nhi và đánh dấu chúng để phá hủy, gây thiếu máu thai nhi mà trong những trường hợp nặng có thể dẫn đến suy tim cung lượng cao và phù thai. Bất đồng nhóm máu ABO khác biệt: các kháng thể anti-A và anti-B tự nhiên có thể ảnh hưởng đến thai kỳ đầu tiên, nhưng bệnh thường nhẹ hơn vì các kháng nguyên liên quan được biểu hiện yếu trên các tế bào thai nhi và cũng có mặt trên các mô khác hấp thụ kháng thể. Sau khi sinh, tan máu liên tục làm tăng mạnh sản xuất bilirubin vào thời điểm chức năng thanh thải của gan còn non yếu, do đó tăng bilirubin máu trong HDFN có thể tăng nhanh chóng. Globulin miễn dịch anti-D được tiêm cho các bà mẹ Rh âm tính giúp ngăn ngừa mẫn cảm và đã làm giảm đáng kể bệnh Rh nặng.

Clinical relevance

HDFN là một nguyên nhân tan máu quan trọng gây tăng bilirubin máu sớm và nặng ở trẻ sơ sinh và thiếu máu thai nhi, và việc phòng ngừa nó thông qua dự phòng anti-D là một trong những thành tựu nổi bật của y học chu sinh. Mục này tóm tắt miễn dịch học và bằng chứng để tham khảo; sàng lọc trước sinh, theo dõi thai nhi và các quyết định quản lý sơ sinh là các vấn đề lâm sàng được điều chỉnh bởi các hướng dẫn và không được đưa ra ở đây dưới dạng hướng dẫn.

Epidemiology

Dự phòng miễn dịch anti-D thường quy đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh tan máu Rh(D) nặng ở những nơi có sẵn, khiến bất đồng nhóm máu ABO và các kháng thể đối với các kháng nguyên hồng cầu khác trở thành những yếu tố đóng góp tương đối nổi bật hơn. Gánh nặng tổng thể của HDFN nặng vẫn cao hơn ở những nơi việc sàng lọc và dự phòng trước sinh ít được tiếp cận hơn.

Evidence & guidelines

Các đánh giá của de Haas và cộng sự và của Moise tóm tắt về huyết học miễn dịch, sàng lọc và quản lý HDFN trước sinh, bao gồm vai trò của dự phòng anti-D và theo dõi thai nhi. Hướng dẫn tăng bilirubin máu của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ coi bệnh tan máu, bao gồm tan máu đồng miễn dịch, là một yếu tố nguy cơ độc thần kinh ảnh hưởng đến ngưỡng bilirubin ở trẻ sơ sinh. Các phác đồ trước sinh cụ thể và ngưỡng sơ sinh thuộc về các nguồn đó và không được tái tạo ở đây.

History

Việc nhận biết bệnh tan máu Rh và bệnh hồng cầu non ở thai nhi vào những năm 1930 và 1940, tiếp theo là sự phát triển và giới thiệu dự phòng globulin miễn dịch anti-D vào cuối những năm 1960, đã biến một nguyên nhân phổ biến gây tử vong và tàn tật ở thai nhi và trẻ sơ sinh thành một tình trạng có thể phòng ngừa được phần lớn. Những tiến bộ trong đánh giá thiếu máu thai nhi và truyền máu trong tử cung đã cải thiện hơn nữa kết quả cho các thai kỳ bị ảnh hưởng.

Debates

Các thai kỳ có dị miễn dịch hồng cầu nên được theo dõi và quản lý như thế nào?

Các phương pháp tiếp cận theo dõi trước sinh thiếu máu thai nhi và thời điểm can thiệp đã phát triển với các kỹ thuật không xâm lấn, và việc quản lý các thai kỳ dị miễn dịch vẫn là một lĩnh vực thực hành chuyên biệt, đang phát triển chứ không phải là một phác đồ cố định duy nhất.

Key figures

• Kenneth J. Moise
• Masja de Haas
• Cyril Clarke
• Ronald Finn
• Vincent Freda

Seminal works

• dehaas-2015
• moise-2008
• dennery-2001

Frequently asked questions

Tại sao bất đồng nhóm máu ABO thường nhẹ hơn bệnh Rh?

Các kháng nguyên A và B được biểu hiện yếu trên các tế bào hồng cầu của thai nhi và cũng có mặt trên các mô khác hấp thụ kháng thể, do đó tan máu ABO có xu hướng ít nghiêm trọng hơn, trong khi các kháng thể Rh(D) gây phá hủy hồng cầu mạnh hơn, tiến triển hơn.

Globulin miễn dịch anti-D ngăn ngừa bệnh tan máu Rh như thế nào?

Anti-D được tiêm cho người mẹ Rh âm tính sẽ loại bỏ các tế bào Rh dương tính của thai nhi trước khi hệ thống miễn dịch của cô ấy bị mẫn cảm với chúng, ngăn chặn sự hình thành các kháng thể có thể tấn công các tế bào hồng cầu trong một thai kỳ tương lai.