Tăng Bilirubin Gián Tiếp

Tăng bilirubin gián tiếp (không liên hợp) là dạng vàng da sơ sinh chủ yếu, phản ánh sự tích tụ bilirubin ưa lipid, gắn với albumin, chưa được gan liên hợp. Tình trạng này bao gồm từ vàng da sinh lý lành tính, thường gặp ở hầu hết trẻ sơ sinh, đến những trường hợp tăng bilirubin bệnh lý cần được đánh giá và điều trị do nguy cơ nhiễm độc thần kinh do bilirubin.

Definition

Tăng bilirubin gián tiếp là tình trạng tăng nồng độ bilirubin gián tiếp (không liên hợp) trong máu; ở trẻ sơ sinh, tình trạng này là kết quả của việc tăng sản xuất bilirubin kết hợp với khả năng liên hợp của gan còn hạn chế và tăng cường chu trình gan ruột đặc trưng của giai đoạn đầu đời.

Scope

Mục này đề cập đến quá trình sản xuất và chuyển hóa bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh, sự phân biệt giữa vàng da sinh lý và bệnh lý, vàng da liên quan đến bú mẹ và vàng da sữa mẹ, cũng như vai trò của nồng độ bilirubin theo giờ trong đánh giá nguy cơ. Mục này trình bày các khái niệm này như những khái niệm tham chiếu; ngưỡng điều trị được quy định bởi các hướng dẫn lâm sàng và không được tái tạo thành hướng dẫn ở đây.

Core questions

• Điều gì phân biệt vàng da sinh lý với tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý?
• Vàng da do bú mẹ và vàng da sữa mẹ khác nhau như thế nào về cơ chế và thời điểm?
• Tại sao phân đoạn không liên hợp, chứ không phải phân đoạn liên hợp, chiếm ưu thế trong vàng da sơ sinh?
• Nguy cơ tăng bilirubin máu đáng kể tiếp theo được đánh giá như thế nào trước khi xuất viện?

Key concepts

• Bilirubin không liên hợp (gián tiếp)
• Vàng da sinh lý
• Vàng da do bú mẹ (do lượng sữa bú không tối ưu)
• Vàng da sữa mẹ
• Chu trình gan ruột
• Liên hợp UGT1A1 và sự chưa trưởng thành của nó
• Biểu đồ nomogram bilirubin theo giờ
• Gắn albumin và phân đoạn bilirubin không liên kết

Mechanisms

Bilirubin gián tiếp được tạo ra khi heme của hồng cầu bị dị hóa; ở trẻ sơ sinh, khối lượng hồng cầu cao hơn và tuổi thọ hồng cầu ngắn hơn làm tăng sản xuất, trong khi sự chưa trưởng thành của UDP-glucuronosyltransferase (UGT1A1) ở gan hạn chế quá trình liên hợp và bài tiết. Bilirubin đã có trong ruột có thể bị khử liên hợp bởi beta-glucuronidase đường ruột và tái hấp thu, làm tăng gánh nặng thông qua chu trình gan ruột, một quá trình bị phóng đại khi quá trình vận chuyển trong ruột chậm hoặc việc cho ăn không tối ưu. Vàng da sinh lý thể hiện sự cân bằng của các yếu tố trưởng thành này và thường tự giới hạn; vàng da do bú mẹ phản ánh lượng sữa bú không đủ với sự tái tuần hoàn gan ruột tăng lên, trong khi vàng da sữa mẹ là tình trạng tăng bilirubin muộn hơn, kéo dài hơn được cho là do các yếu tố trong sữa mẹ trưởng thành. Dạng có liên quan lâm sàng là phần nhỏ không liên kết, hòa tan trong lipid không gắn với albumin, có thể đi vào não.

Clinical relevance

Hầu hết các trường hợp tăng bilirubin gián tiếp là sinh lý và tự khỏi mà không gây hại, nhưng việc phân biệt nó với tình trạng tăng bilirubin bệnh lý là trọng tâm của việc đánh giá trẻ sơ sinh vì tăng bilirubin gián tiếp nghiêm trọng là tiền thân của nhiễm độc thần kinh do bilirubin. Mục này giải thích sinh lý học cơ bản và các khái niệm đánh giá nguy cơ để tham khảo; việc xác định trẻ sơ sinh nào cần được đánh giá hoặc điều trị là một phán đoán lâm sàng được điều chỉnh bởi các hướng dẫn hiện hành và không được cung cấp ở đây dưới dạng lời khuyên.

Epidemiology

Một mức độ nhất định của tăng bilirubin gián tiếp và vàng da có thể nhìn thấy xảy ra ở phần lớn trẻ sơ sinh trong tuần đầu tiên. Tăng bilirubin máu đáng kể cần điều trị ít phổ biến hơn nhiều; nồng độ bilirubin theo giờ trước khi xuất viện, như được mô tả bởi Bhutani và các đồng nghiệp, phân loại trẻ sơ sinh thành các vùng nguy cơ để xác định mức tăng đáng kể tiếp theo và cung cấp thông tin cho việc theo dõi.

Evidence & guidelines

Hướng dẫn của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (2004; sửa đổi năm 2022) đề cập đến việc đánh giá bilirubin toàn diện trước khi xuất viện và quản lý dựa trên nguy cơ cho trẻ sơ sinh từ 35 tuần tuổi thai trở lên. Biểu đồ nomogram theo giờ do Bhutani và các đồng nghiệp xây dựng cung cấp cơ sở thực nghiệm cho việc phân tầng nguy cơ. Ngưỡng số cụ thể cho liệu pháp chiếu đèn và thay máu thuộc về các hướng dẫn đó và phụ thuộc vào tuổi thai và các yếu tố nguy cơ; chúng không được tái tạo ở đây.

History

Sự nhận thức rằng vàng da sơ sinh thường là một hậu quả lành tính, tự giới hạn của sinh lý trưởng thành, khác biệt với những mức tăng nguy hiểm được thấy trong bệnh tan máu, đã được làm rõ trong suốt thế kỷ XX. Công trình nghiên cứu cuối thế kỷ XX về đánh giá nguy cơ trước khi xuất viện, điển hình là biểu đồ nomogram bilirubin theo giờ, đã chuyển đổi chăm sóc sơ sinh sang sàng lọc có hệ thống để xác định số ít trẻ sơ sinh có nguy cơ tăng bilirubin máu nghiêm trọng.

Debates

Có nên sàng lọc bilirubin toàn diện không?

Việc sàng lọc bilirubin theo giờ trước khi xuất viện giúp cải thiện việc xác định trẻ sơ sinh có nguy cơ tăng bilirubin máu nghiêm trọng, nhưng sự cân bằng giữa lợi ích, chi phí và khả năng điều trị quá mức từ sàng lọc toàn diện đã được tranh luận và định hình các khuyến nghị hướng dẫn liên tiếp.

Key figures

• M. Jeffrey Maisels
• Vinod K. Bhutani
• Thomas B. Newman
• Phyllis A. Dennery

Seminal works

• dennery-2001
• bhutani-1999
• aap-2004
• kemper-2022

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa vàng da do bú mẹ và vàng da sữa mẹ là gì?

Vàng da do bú mẹ xuất hiện sớm và liên quan đến việc bú sữa không tối ưu với sự tái hấp thu bilirubin từ ruột tăng lên, trong khi vàng da sữa mẹ xuất hiện muộn hơn và là một tình trạng tăng bilirubin kéo dài hơn, thường lành tính được cho là do các yếu tố trong sữa mẹ trưởng thành.

Tại sao vàng da sơ sinh chủ yếu là không liên hợp?

Enzyme liên hợp bilirubin của gan trẻ sơ sinh vẫn chưa trưởng thành trong khi quá trình sản xuất bilirubin cao, do đó bilirubin không liên hợp (gián tiếp) tích tụ nhanh hơn mức nó có thể được liên hợp và bài tiết.