Chiếu đèn và Thay máu

Chiếu đèn (phototherapy) và thay máu (exchange transfusion) là hai can thiệp chính để giảm bilirubin trong tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh. Chiếu đèn sử dụng ánh sáng nhìn thấy để chuyển đổi bilirubin thành các dạng hòa tan trong nước có thể được bài tiết mà không cần liên hợp; thay máu loại bỏ trực tiếp bilirubin và các tế bào hồng cầu bị bao phủ bởi kháng thể, và được dành riêng cho các trường hợp tăng bilirubin máu nặng hoặc tăng nhanh.

Definition

Chiếu đèn là việc ứng dụng điều trị ánh sáng nhìn thấy, điển hình là trong phổ xanh lam-xanh lục, để chuyển đổi bilirubin không liên hợp trong da thành các sản phẩm quang hóa hòa tan trong nước có thể được bài tiết qua mật và nước tiểu mà không cần liên hợp ở gan. Thay máu là một thủ thuật trong đó máu của trẻ sơ sinh được lấy ra từng lượng nhỏ và thay thế bằng máu của người hiến, trực tiếp loại bỏ bilirubin, kháng thể và các tế bào hồng cầu nhạy cảm.

Scope

Mục này bao gồm cơ sở vật lý và sinh lý của chiếu đèn (đồng phân hóa quang học và chuyển đổi cấu trúc của bilirubin) và của thay máu, mối quan hệ của từng phương pháp với mức độ nghiêm trọng của bệnh, và vị trí của chúng trong quản lý tăng bilirubin máu. Nó giải thích cách các phương thức này hoạt động như kiến thức tham khảo; nó không cung cấp cài đặt cường độ chiếu, ngưỡng điều trị hoặc hướng dẫn quy trình.

Core questions

• Ánh sáng làm giảm bilirubin như thế nào mà không cần liên hợp ở gan?
• Điều gì quyết định hiệu quả của chiếu đèn?
• Khi nào thì sử dụng thay máu thay vì chỉ chiếu đèn?
• Thay máu đạt được điều gì mà chiếu đèn không thể?

Key concepts

• Đồng phân hóa quang học bilirubin
• Đồng phân hóa cấu trúc (hình thành lumirubin)
• Quang oxy hóa
• Phổ và cường độ (liều) ánh sáng
• Tổng diện tích bề mặt cơ thể tiếp xúc
• Thay máu
• Thay máu thể tích gấp đôi
• Chiếu đèn tích cực so với chiếu đèn thông thường

Mechanisms

Chiếu đèn hoạt động bằng cách cung cấp ánh sáng được bilirubin trong da hấp thụ, điều này thúc đẩy các phản ứng quang hóa: đồng phân hóa cấu hình thuận nghịch và đồng phân hóa cấu trúc không thuận nghịch thành lumirubin, cộng với một đóng góp nhỏ hơn từ quá trình quang oxy hóa. Các sản phẩm quang hóa này hòa tan trong nước tốt hơn bilirubin tự nhiên và có thể được bài tiết qua mật và nước tiểu mà không cần liên hợp trước bởi gan, bỏ qua bước giới hạn tốc độ còn non nớt ở trẻ sơ sinh. Hiệu quả chủ yếu phụ thuộc vào bước sóng (ánh sáng xanh lam-xanh lục trùng với đỉnh hấp thụ của bilirubin là hiệu quả nhất), cường độ chiếu được cung cấp và diện tích bề mặt cơ thể tiếp xúc. Ngược lại, thay máu loại bỏ bilirubin khỏi tuần hoàn một cách cơ học cùng với kháng thể của mẹ và các tế bào hồng cầu bị bao phủ bởi kháng thể, và do đó đặc biệt liên quan trong bệnh tan máu nặng; nó tác động nhanh chóng nhưng xâm lấn hơn và được dành riêng cho các trường hợp tăng bilirubin máu nặng nhất hoặc kháng trị.

Clinical relevance

Hiểu cách chiếu đèn và thay máu làm giảm bilirubin làm rõ lý do tại sao chiếu đèn là can thiệp không xâm lấn, hàng đầu và tại sao thay máu được giữ lại cho bệnh nặng. Mục này trình bày các cơ chế và bằng chứng để tham khảo; quyết định bắt đầu bất kỳ phương thức nào, và các ngưỡng chi phối nó, là những phán đoán lâm sàng được xác định bởi các hướng dẫn hiện hành và không được cung cấp ở đây.

Epidemiology

Chiếu đèn là một trong những phương pháp điều trị được áp dụng phổ biến nhất trong chăm sóc trẻ sơ sinh, trong khi thay máu đã trở nên không phổ biến ở những nơi có chiếu đèn hiệu quả và dự phòng trước sinh cho bệnh tan máu, chỉ dành riêng cho những trường hợp nặng nhất. Ngưỡng mà mỗi phương pháp được xem xét phụ thuộc vào tuổi thai, tuổi sau sinh và các yếu tố nguy cơ độc thần kinh.

Evidence & guidelines

Bài đánh giá của Maisels và McDonagh mô tả hóa học quang học và việc sử dụng lâm sàng của chiếu đèn, và các hướng dẫn của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (2004; sửa đổi 2022) xác định các ngưỡng dựa trên tuổi thai và nguy cơ cho chiếu đèn và thay máu ở trẻ sơ sinh từ 35 tuần tuổi thai trở lên. Các ngưỡng này và các thông số kỹ thuật cho chiếu đèn hiệu quả thuộc về các nguồn đó và không được tái tạo ở đây.

History

Tác dụng giảm bilirubin của ánh sáng được công nhận vào những năm 1950 sau những quan sát cho thấy ánh sáng mặt trời và ánh sáng xanh làm giảm vàng da trong một phòng trẻ sơ sinh của bệnh viện, dẫn đến việc giới thiệu chiếu đèn lâm sàng. Thay máu trước đó đã được phát triển để điều trị bệnh tan máu nặng ở trẻ sơ sinh. Trong những thập kỷ tiếp theo, cơ sở quang hóa của chiếu đèn đã được làm rõ, công nghệ và nguồn sáng được cải thiện, và vai trò tương đối của hai phương thức đã thay đổi khi việc phòng ngừa và chiếu đèn hiệu quả làm giảm nhu cầu thay máu.

Debates

Lợi ích và tác hại có thể có của chiếu đèn tích cực là gì?

Chiếu đèn tích cực hơn làm giảm bilirubin nhanh hơn, nhưng các câu hỏi đã được đặt ra về các tác dụng phụ có thể có, đặc biệt ở trẻ sinh non cực kỳ, thúc đẩy sự chú ý đến việc sử dụng chiếu đèn ở các ngưỡng thích hợp thay vì bừa bãi.

Key figures

• M. Jeffrey Maisels
• Antony F. McDonagh
• R. J. Cremer
• Jerold Lucey

Seminal works

• maisels-2008
• aap-2004
• kemper-2022

Frequently asked questions

Chiếu đèn làm giảm bilirubin như thế nào?

Ánh sáng được bilirubin trong da hấp thụ sẽ chuyển đổi nó thành các sản phẩm quang hóa hòa tan trong nước hơn, chủ yếu thông qua đồng phân hóa cấu trúc thành lumirubin, có thể được bài tiết qua mật và nước tiểu mà không cần gan liên hợp trước.

Khi nào cần thay máu thay vì chiếu đèn?

Thay máu được dành riêng cho các trường hợp tăng bilirubin máu nặng hoặc tăng nhanh, thường là trong bệnh tan máu, vì nó loại bỏ trực tiếp bilirubin và các tế bào hồng cầu bị bao phủ bởi kháng thể, trong khi chiếu đèn đơn thuần có thể không đủ trong những trường hợp nặng nhất.