Tan máu, Tăng bilirubin máu và Vàng da
Lĩnh vực này định hướng người đọc về các rối loạn bilirubin ở trẻ sơ sinh: quá trình sản xuất, vận chuyển và đào thải bilirubin ở trẻ sơ sinh, các tình trạng tích tụ bilirubin và hậu quả của sự tích tụ nghiêm trọng. Hầu hết mọi trẻ sơ sinh đều có biểu hiện vàng da rõ rệt trong tuần đầu tiên, tuy nhiên một số ít phát triển mức bilirubin đủ cao để đe dọa sự phát triển của não. Các chủ đề được tập hợp ở đây bao gồm từ vàng da sinh lý lành tính đến bệnh tan máu, độc tính thần kinh của bilirubin và các biện pháp can thiệp được sử dụng để giảm bilirubin.
Definition
Tăng bilirubin máu sơ sinh là tình trạng tăng bilirubin huyết thanh hoặc huyết tương trong giai đoạn sơ sinh, chủ yếu là phân đoạn không liên hợp (gián tiếp), phát sinh từ sự kết hợp giữa tăng sản xuất bilirubin do chuyển hóa hồng cầu và khả năng liên hợp và bài tiết hạn chế của gan sơ sinh chưa trưởng thành.
Scope
Lĩnh vực này bao gồm tăng bilirubin máu sơ sinh không liên hợp và các nguyên nhân chính của nó (sinh lý, liên quan đến cho con bú và tan máu), bệnh tan máu miễn dịch do bất đồng nhóm máu ABO và Rh, điểm cuối gây độc thần kinh là vàng nhân não và rối loạn chức năng thần kinh do bilirubin, cùng hai phương thức giảm bilirubin chính là liệu pháp ánh sáng và thay máu. Nó trình bày các chủ đề này như các chủ đề tham khảo để hiểu về sinh lý bilirubin sơ sinh và cơ sở bằng chứng; đây không phải là một hướng dẫn về liều lượng hoặc điều trị.
Sub-topics
Core questions
- Tại sao trẻ sơ sinh dễ bị tăng bilirubin máu không liên hợp trong những ngày đầu đời?
- Làm thế nào để phân biệt vàng da sinh lý với tăng bilirubin máu bệnh lý cần được đánh giá?
- Vai trò của tan máu và bất đồng nhóm máu ABO/Rh trong việc làm tăng bilirubin là gì?
- Bilirubin không liên hợp gây tổn thương não như thế nào, và điều gì định nghĩa vàng nhân não?
- Liệu pháp ánh sáng và thay máu làm giảm bilirubin dựa trên những nguyên tắc nào?
Key concepts
- Bilirubin không liên hợp (gián tiếp) so với bilirubin liên hợp (trực tiếp)
- Sản xuất bilirubin từ dị hóa heme
- Hấp thu ở gan, glucuronid hóa và bài tiết qua mật
- Tuần hoàn gan ruột của bilirubin
- Vàng da sinh lý so với vàng da bệnh lý
- Tan máu như một chất xúc tác sản xuất bilirubin
- Bilirubin theo giờ và đánh giá nguy cơ
- Độc tính thần kinh của bilirubin và hàng rào máu não
Mechanisms
Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của quá trình dị hóa heme: các hồng cầu già và bị tan máu giải phóng heme, heme oxygenase chuyển đổi thành biliverdin và sau đó thành bilirubin không liên hợp. Sắc tố ưa lipid, gắn albumin này được các tế bào gan hấp thu, liên hợp với axit glucuronic bởi UDP-glucuronosyltransferase (UGT1A1), và bài tiết qua mật. Trẻ sơ sinh sản xuất bilirubin với tốc độ xấp xỉ gấp đôi so với người lớn tính theo trọng lượng cơ thể trong khi khả năng liên hợp của gan và hệ vi khuẩn đường ruột của chúng vẫn chưa trưởng thành, và quá trình khử liên hợp trong ruột đưa bilirubin trở lại tuần hoàn thông qua vòng tuần hoàn gan ruột. Khi quá trình sản xuất được đẩy nhanh hơn nữa do tan máu hoặc quá trình thanh thải bị suy giảm, bilirubin không liên hợp tăng lên; phân đoạn không liên kết, hòa tan trong lipid có thể vượt qua hàng rào máu não và lắng đọng ở hạch nền và nhân thân não, đây là cơ sở của độc tính thần kinh của bilirubin.
Clinical relevance
Vàng da sơ sinh là một trong những lý do phổ biến nhất để đánh giá và tái nhập viện ở trẻ sơ sinh, và việc hiểu biết về sinh lý bilirubin là nền tảng để các bác sĩ lâm sàng diễn giải các phép đo bilirubin và xác định trẻ sơ sinh có nguy cơ bị tổn thương. Lĩnh vực này mô tả các cơ chế, tình trạng và bằng chứng theo các thuật ngữ tham khảo để hỗ trợ việc học tập và đánh giá tài liệu; nó không thay thế cho việc đánh giá lâm sàng cá thể hóa, dựa trên ngưỡng được mô tả trong các hướng dẫn hiện hành.
Epidemiology
Vàng da có thể nhìn thấy xảy ra ở phần lớn trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh và hầu hết trẻ sơ sinh non tháng trong tuần đầu tiên của cuộc đời. Tăng bilirubin máu nghiêm trọng cần điều trị ít phổ biến hơn nhiều, và vàng nhân não rõ ràng là hiếm gặp ở những nơi có thể tiếp cận sàng lọc bilirubin và liệu pháp ánh sáng, nhưng nó vẫn là một nguyên nhân gây khuyết tật có thể phòng ngừa được trên toàn thế giới, ảnh hưởng không cân xứng đến các cơ sở có khả năng tiếp cận hạn chế với sàng lọc, liệu pháp ánh sáng và quản lý bệnh tan máu.
Evidence & guidelines
Việc quản lý tăng bilirubin máu sơ sinh ở trẻ sơ sinh từ 35 tuần tuổi thai trở lên được đề cập trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ, ban đầu được ban hành vào năm 2004 và được sửa đổi đáng kể vào năm 2022, trong đó xác định đánh giá nguy cơ và ngưỡng điều trị. Các tổng hợp tường thuật của Dennery và cộng sự và của Watchko và Tiribelli tóm tắt sinh lý học cơ bản và độc tính thần kinh. Các nguồn này thiết lập các ngưỡng dựa trên tuổi thai và nguy cơ thay vì các giới hạn cố định; các ngưỡng số cụ thể thuộc về các hướng dẫn và không được tái tạo ở đây.
History
Vàng da ở trẻ sơ sinh đã được mô tả từ thời cổ đại, nhưng sự hiểu biết hiện đại về nó đã phát triển trong suốt thế kỷ XX: việc xác định hóa học của bilirubin, sự công nhận bệnh tan máu Rh và việc phòng ngừa nó bằng globulin miễn dịch anti-D, phát hiện tình cờ vào những năm 1950 rằng ánh sáng mặt trời và sau đó là ánh sáng xanh nhân tạo làm giảm bilirubin, và sự phát triển của thay máu cho các trường hợp nghiêm trọng. Sự chuyển đổi vào cuối thế kỷ XX và đầu thế kỷ XXI sang đánh giá nguy cơ trước khi xuất viện có hệ thống và các ngưỡng dựa trên hướng dẫn phản ánh những nỗ lực nhằm ngăn ngừa vàng nhân não.
Debates
- Nên điều trị bilirubin tích cực đến mức nào ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh?
- Vì độc tính thần kinh nghiêm trọng hiếm gặp trong khi vàng da phổ biến, các hướng dẫn cân bằng nguy cơ tuyệt đối nhỏ của tổn thương với chi phí và những nhược điểm tiềm ẩn của việc điều trị quá mức, và các ngưỡng điều trị thích hợp đã được tinh chỉnh qua các lần sửa đổi hướng dẫn liên tiếp.
Key figures
- Maureen Andrew
- M. Jeffrey Maisels
- Vinod K. Bhutani
- Jon F. Watchko
- Phyllis A. Dennery
- Thomas B. Newman
Related topics
Seminal works
- dennery-2001
- aap-2004
- kemper-2022
- watchko-2013
Frequently asked questions
- Tại sao trẻ sơ sinh rất dễ bị vàng da?
- Trẻ sơ sinh sản xuất bilirubin nhanh hơn người lớn do tốc độ chuyển hóa hồng cầu cao, trong khi enzyme liên hợp bilirubin của gan và quá trình xử lý bilirubin ở ruột của chúng vẫn chưa trưởng thành, do đó bilirubin không liên hợp có xu hướng tích tụ trong những ngày đầu đời.
- Vàng da sơ sinh có nguy hiểm không?
- Hầu hết vàng da sơ sinh là nhẹ và tự khỏi mà không gây hại, nhưng bilirubin không liên hợp rất cao có thể đi vào não và gây tổn thương vĩnh viễn (vàng nhân não), đó là lý do tại sao mức bilirubin được theo dõi và điều trị khi chúng đạt đến các ngưỡng xác định.