Kiểm soát dịch và tối ưu hóa huyết động

Kiểm soát dịch là việc truyền dịch tĩnh mạch để duy trì thể tích nội mạch và tưới máu mô trong quá trình phẫu thuật, và tối ưu hóa huyết động là nỗ lực rộng hơn — thường được hướng dẫn bởi các biến số tuần hoàn được đo lường — để duy trì cung lượng tim và cung cấp oxy đầy đủ. Cùng với nhau, chúng giải quyết vấn đề nên truyền bao nhiêu dịch, loại dịch nào và cách điều chỉnh liều lượng theo đáp ứng của bệnh nhân.

Definition

Kiểm soát dịch chu phẫu là việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch để duy trì thể tích nội mạch và tưới máu trong quá trình phẫu thuật; tối ưu hóa huyết động (bao gồm liệu pháp theo mục tiêu) là việc điều chỉnh dịch và, khi được chỉ định, các can thiệp tuần hoàn khác theo các mục tiêu được xác định bởi các biến số được theo dõi như thể tích nhát bóp hoặc cung lượng tim.

Scope

Chủ đề này bao gồm các mục tiêu sinh lý của liệu pháp dịch chu phẫu, khái niệm về đáp ứng dịch, so sánh các loại dịch như dung dịch tinh thể cân bằng và nước muối sinh lý, và các phương pháp tiếp cận theo mục tiêu nhằm điều chỉnh dịch và các can thiệp khác theo các biến số được theo dõi. Nó tóm tắt bằng chứng về các chiến lược này như một tài liệu tham khảo; nó không cung cấp thể tích dịch, tốc độ truyền hoặc kế hoạch quản lý cá nhân hóa.

Core questions

• Mục tiêu sinh lý của việc truyền dịch tĩnh mạch trong phẫu thuật là gì?
• Đáp ứng dịch được đánh giá như thế nào và tại sao nó lại quan trọng?
• Dung dịch tinh thể cân bằng và nước muối sinh lý khác nhau như thế nào, và bằng chứng cho thấy điều gì?
• Liệu pháp huyết động theo mục tiêu là gì, và bằng chứng về nó mạnh đến mức nào?

Key concepts

• Thể tích nội mạch và tưới máu mô
• Đáp ứng dịch và mối quan hệ Frank-Starling
• Dung dịch tinh thể so với dung dịch keo; dung dịch cân bằng so với nước muối sinh lý
• Liệu pháp huyết động theo mục tiêu (hướng dẫn bằng cung lượng tim)
• Các biến số huyết động chức năng làm mục tiêu điều chỉnh
• Nguy cơ thiếu và quá tải dịch

Mechanisms

Kiểm soát dịch dựa trên mối quan hệ Frank-Starling: tăng tiền tải tim chỉ làm tăng thể tích nhát bóp khi tim hoạt động ở phần dốc của đường cong, do đó bệnh nhân đáp ứng dịch sẽ tăng cung lượng từ thể tích trong khi bệnh nhân không đáp ứng thì không. Đánh giá đáp ứng — ngày càng nhiều bằng các chỉ số động thay vì áp lực tĩnh — nhằm mục đích chỉ truyền dịch khi nó sẽ cải thiện cung lượng, vì cả thiếu và thừa dịch đều gây hại. Lựa chọn dịch cũng quan trọng: thể tích lớn nước muối sinh lý giàu clorua có thể gây nhiễm toan tăng clorua máu, thúc đẩy việc so sánh với các dung dịch tinh thể cân bằng. Liệu pháp theo mục tiêu vận hành tối ưu hóa bằng cách điều chỉnh dịch, và đôi khi là các tác nhân vận mạch hoặc tăng co bóp, để duy trì một mục tiêu được theo dõi như thể tích nhát bóp hoặc cung lượng tim, với mục đích phù hợp cung cấp oxy với nhu cầu.

Clinical relevance

Chiến lược dịch và huyết động chu phẫu ảnh hưởng đến tưới máu và là một chủ đề chính của y học chu phẫu, với cả quá ít và quá nhiều dịch đều liên quan đến các biến chứng. Mục này mô tả các khái niệm và tóm tắt bằng chứng thử nghiệm để tham khảo; nó không chỉ định lựa chọn dịch, thể tích, mục tiêu hoặc phương pháp điều trị cho bất kỳ bệnh nhân nào.

Evidence & guidelines

Một thử nghiệm ngẫu nhiên và tổng quan hệ thống đi kèm về liệu pháp huyết động hướng dẫn bằng cung lượng tim trong phẫu thuật tiêu hóa lớn không tìm thấy sự giảm đáng kể trong kết quả chính, minh họa bằng chứng chưa được giải quyết về liệu pháp theo mục tiêu. Tổng quan hệ thống ủng hộ các chỉ số động hơn áp lực tĩnh để dự đoán đáp ứng dịch. Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn so sánh các dung dịch tinh thể cân bằng với nước muối sinh lý cung cấp thông tin cho cuộc tranh luận về loại dịch. Chủ đề này tóm tắt bằng chứng đó thay vì khuyến nghị một chiến lược.

History

Thực hành dịch chu phẫu trong những thập kỷ gần đây đã chuyển từ các phác đồ cố định, hào phóng sang điều chỉnh cá nhân hóa, dựa trên đáp ứng, được hỗ trợ bởi theo dõi cung lượng tim ít xâm lấn hơn. Liệu pháp huyết động theo mục tiêu đã được nghiên cứu trong nhiều thử nghiệm với kết quả hỗn hợp, và các thử nghiệm lớn song song đã xem xét lại các giả định lâu đời về loại dịch, so sánh các dung dịch cân bằng với nước muối sinh lý.

Debates

Liệu pháp huyết động theo mục tiêu có cải thiện kết quả không?

Các thử nghiệm về tối ưu hóa dịch và huyết động hướng dẫn bằng cung lượng tim đã cho ra kết quả không nhất quán, với một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn và tổng quan hệ thống không thiết lập được lợi ích rõ ràng trên kết quả chính của nó, khiến giá trị và ứng dụng tốt nhất của phương pháp này vẫn còn đang được tranh luận.

Dung dịch tinh thể cân bằng hay nước muối sinh lý?

Mối lo ngại rằng nước muối sinh lý giàu clorua có thể gây nhiễm toan tăng clorua máu và gây hại đã thúc đẩy các so sánh ngẫu nhiên lớn với các dung dịch tinh thể cân bằng, mà những phát hiện của chúng cung cấp thông tin nhưng chưa hoàn toàn giải quyết được lựa chọn dịch hồi sức.

Key figures

• Rupert M. Pearse
• Paul E. Marik
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• pearse-2014
• marik-2009

Frequently asked questions

Đáp ứng dịch là gì?

Đáp ứng dịch là đặc tính của hệ tuần hoàn mà trong đó việc truyền dịch tĩnh mạch làm tăng đáng kể thể tích nhát bóp hoặc cung lượng tim; việc đánh giá nó nhằm xác định những bệnh nhân sẽ hưởng lợi từ dịch và tránh truyền dịch cho những người sẽ không hưởng lợi.

Liệu pháp huyết động theo mục tiêu là gì?

Đây là một phương pháp điều chỉnh dịch, và đôi khi là các tác nhân vận mạch hoặc tăng co bóp, theo một mục tiêu tuần hoàn được theo dõi như thể tích nhát bóp hoặc cung lượng tim, với mục đích tối ưu hóa việc cung cấp oxy; bằng chứng về lợi ích của nó còn hỗn hợp.