Hồi sức và Cân bằng Dịch

Hồi sức dịch là việc truyền dịch tĩnh mạch để phục hồi thể tích tuần hoàn và tưới máu mô trong sốc và các trạng thái giảm thể tích máu khác, còn cân bằng dịch là việc theo dõi lượng dịch được đưa vào so với lượng dịch bị mất đi. Trong chăm sóc tích cực, cả lựa chọn dịch và cân bằng dịch tích lũy đều quan trọng: quá ít dịch khiến các mô bị tưới máu kém, trong khi cân bằng dương kéo dài và quá tải dịch lại có liên quan đến các tác động bất lợi.

Definition

Hồi sức và cân bằng dịch là việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch để phục hồi và duy trì thể tích nội mạch và tưới máu mô, cùng với việc tính toán tổng lượng dịch vào so với lượng dịch ra để đánh giá cân bằng dịch ròng ở bệnh nhân nặng.

Scope

Chủ đề này bao gồm mục đích của hồi sức dịch, các loại dịch chính và cách chúng phân bố, khái niệm cân bằng dịch tích lũy và các tác hại của quá tải dịch, cũng như các thử nghiệm lớn so sánh các loại dịch. Đây là một tổng quan tham khảo-giáo dục về các nguyên tắc và bằng chứng; nó không quy định thể tích, tốc độ hoặc mục tiêu dịch cho bất kỳ bệnh nhân nào.

Key concepts

• Dịch tinh thể so với dịch keo
• Dung dịch cân bằng so với nước muối sinh lý thông thường
• Phân bố thể tích qua các khoang cơ thể
• Cân bằng dịch tích lũy và quá tải dịch
• Đáp ứng với thể tích
• Các giai đoạn hồi sức, tối ưu hóa và loại bỏ dịch

Mechanisms

Dịch truyền tĩnh mạch làm tăng thể tích khoang nội mạch ở một mức độ phụ thuộc vào thành phần của chúng: dịch tinh thể (crystalloids) phân bố khắp khoang ngoại bào và do đó một phần vẫn còn trong nội mạch, trong khi dịch keo (colloids) được thiết kế để giữ lại trong khoang mạch máu lâu hơn. Mục tiêu là tăng thể tích nhát bóp và cung cấp oxy ở những bệnh nhân đáp ứng với thể tích. Bởi vì phần lớn dịch tinh thể được truyền sẽ rời khỏi tuần hoàn, việc hồi sức dịch lớn góp phần gây phù kẽ và cân bằng tích lũy dương. Các dung dịch giàu chloride như nước muối sinh lý có thể gây nhiễm toan tăng chloride máu, điều này đã thúc đẩy việc so sánh với các dung dịch cân bằng. Một khuôn khổ khái niệm phân biệt hồi sức sớm với tối ưu hóa và loại bỏ dịch sau này, trong đó giai đoạn sau nhằm loại bỏ dịch tích lũy khi sốc đã được giải quyết.

Clinical relevance

Dịch truyền tĩnh mạch là một trong những can thiệp được thực hiện thường xuyên nhất trong chăm sóc tích cực, và cả hồi sức không đầy đủ lẫn quá tải dịch đều có liên quan đến kết quả xấu hơn, vì vậy việc hiểu các nguyên tắc về dịch và bằng chứng từ các thử nghiệm so sánh là trọng tâm của kiến thức chăm sóc tích cực. Mục này tóm tắt bằng chứng đó để tham khảo và giáo dục; loại, lượng và thời điểm truyền dịch cho từng bệnh nhân là các quyết định lâm sàng nằm ngoài phạm vi của nó.

Epidemiology

Hồi sức dịch được thực hiện cho hầu hết bệnh nhân sốc, và cân bằng dịch tích lũy dương trong bệnh nặng đã liên tục được liên kết với tỷ lệ tử vong cao hơn và rối loạn chức năng cơ quan bao gồm tổn thương thận cấp tính, mặc dù hướng nhân quả vẫn còn đang tranh luận. Các thử nghiệm thực dụng lớn đã so sánh các loại dịch tinh thể và dịch tinh thể với dịch keo.

History

Các dung dịch tinh thể và keo đã được sử dụng để hồi sức từ thế kỷ XX, nhưng y văn chăm sóc tích cực hiện đại ngày càng đặt câu hỏi về cả lựa chọn dịch và thể tích dịch được truyền. Các thử nghiệm đã nêu lên lo ngại về an toàn đối với một số dịch keo, các nghiên cứu lớn đã so sánh albumin với nước muối sinh lý, và các thử nghiệm thực dụng đã so sánh dịch tinh thể cân bằng với nước muối sinh lý thông thường. Song song đó, dữ liệu quan sát liên kết cân bằng dương tích lũy với tác hại đã chuyển trọng tâm sang các chiến lược dịch bảo tồn và loại bỏ dịch.

Debates

Dịch tinh thể cân bằng hay nước muối sinh lý thông thường?

Việc liệu dịch tinh thể cân bằng (có đệm) có cải thiện kết quả so với nước muối sinh lý thông thường giàu chloride hay không đã được kiểm tra trong các thử nghiệm thực dụng lớn với những khác biệt khiêm tốn và không hoàn toàn nhất quán, và câu hỏi về loại dịch tinh thể mặc định tối ưu vẫn đang được thảo luận.

Cân bằng dịch dương là nguyên nhân gây hại hay là dấu hiệu của mức độ nặng?

Cân bằng dịch dương tích lũy luôn liên quan đến kết quả xấu hơn, nhưng liệu lượng dịch dư thừa có gây hại hay chỉ đơn thuần là dấu hiệu của những bệnh nhân nặng hơn đã nhận được nhiều dịch hơn vẫn chưa được giải quyết hoàn toàn, điều này làm phức tạp việc theo đuổi loại bỏ dịch một cách tích cực đến mức nào.

Key figures

• John Myburgh
• Matthew Semler
• Todd Rice
• Andrew Rhodes

Seminal works

• myburgh-2013
• semler-2018

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa dịch tinh thể và dịch keo là gì?

Dịch tinh thể là dung dịch muối hoặc dung dịch đệm phân bố khắp khoang ngoại bào, vì vậy chỉ một phần ở lại trong tuần hoàn, trong khi dịch keo chứa các phân tử lớn hơn nhằm mục đích giữ lại trong khoang mạch máu lâu hơn; lợi ích so sánh của dịch keo vẫn chưa được xác định rõ ràng.

Tại sao cân bằng dịch tích lũy lại quan trọng?

Cân bằng dịch dương kéo dài, phản ánh lượng dịch được đưa vào nhiều hơn lượng dịch được loại bỏ, có liên quan đến phù nề và kết quả xấu hơn bao gồm rối loạn chức năng cơ quan, đó là lý do tại sao việc chăm sóc sau này thường chuyển sang loại bỏ dịch tích lũy khi sốc đã được giải quyết.