Cân bằng dịch và liệu pháp truyền tĩnh mạch

Cân bằng dịch và liệu pháp truyền tĩnh mạch liên quan đến việc theo dõi lượng nước trong cơ thể và truyền dịch qua hệ tuần hoàn tĩnh mạch. Trong chăm sóc cấp cứu và hồi sức tích cực, điều dưỡng viên theo dõi lượng dịch vào và ra, đánh giá tình trạng thể tích tuần hoàn, và truyền các dung dịch tinh thể (crystalloid) hoặc keo (colloid) để phục hồi thể tích tuần hoàn, đồng thời theo dõi các hậu quả của việc truyền quá ít hoặc quá nhiều dịch.

Definition

Cân bằng dịch là trạng thái mà lượng nước vào bằng lượng nước ra và các khoang dịch cơ thể được lấp đầy một cách thích hợp; liệu pháp truyền tĩnh mạch là việc truyền dịch trực tiếp vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch để duy trì hoặc phục hồi sự cân bằng đó.

Scope

Mục này bao gồm khái niệm cân bằng dịch — mối quan hệ giữa lượng dịch vào, lượng dịch ra và sự phân bố nước giữa các khoang cơ thể — và các loại dịch truyền tĩnh mạch được sử dụng để hỗ trợ cân bằng này, chủ yếu là dung dịch tinh thể và dung dịch keo. Mục này đề cập đến cách đánh giá tình trạng dịch và các bằng chứng rộng rãi so sánh các loại dịch, coi đây là những yếu tố tham khảo thiết yếu chứ không phải là một phác đồ cho chế độ dịch của bất kỳ bệnh nhân nào.

Core questions

• Làm thế nào để đánh giá tình trạng thể tích và cân bằng dịch của bệnh nhân tại giường và thông qua theo dõi?
• Điều gì phân biệt dung dịch tinh thể với dung dịch keo, và bằng chứng cho thấy điều gì về việc sử dụng chúng?
• Hậu quả của việc truyền dịch không đủ và quá mức là gì?

Key concepts

• Lượng dịch vào và ra (biểu đồ cân bằng dịch)
• Đánh giá tình trạng thể tích
• Dung dịch tinh thể
• Dung dịch keo
• Dung dịch cân bằng so với nước muối sinh lý
• Hồi sức dịch
• Quá tải dịch
• Dịch duy trì so với dịch hồi sức

Mechanisms

Tổng lượng nước trong cơ thể được phân bố giữa các khoang nội bào và ngoại bào, và sự di chuyển của nước giữa chúng được điều chỉnh bởi các lực thẩm thấu và thủy tĩnh (Starling); hệ thống thận và nội tiết điều chỉnh lượng dịch ra để phù hợp với lượng dịch vào (Knepper et al., 2015). Các dung dịch tinh thể phân bố theo hàm lượng điện giải của chúng, với dịch đẳng trương làm tăng thể tích khoang ngoại bào, trong khi các dung dịch keo chứa các phân tử lớn hơn nhằm mục đích lưu lại lâu hơn trong khoang nội mạch. Hồi sức nhằm mục đích phục hồi thể tích tuần hoàn hiệu quả trong sốc, trong khi dịch duy trì thay thế các mất mát bắt buộc liên tục; cả tình trạng giảm thể tích nội mạch và quá tải dịch đều gây ra những tổn thất sinh lý (Myburgh & Mythen, 2013).

Clinical relevance

Theo dõi cân bằng dịch và truyền dịch tĩnh mạch là những trách nhiệm hàng ngày trong điều dưỡng hồi sức tích cực và cấp cứu, và việc hiểu rõ các loại dịch và bằng chứng đằng sau việc sử dụng chúng hỗ trợ thực hành có cơ sở. Tài liệu này mô tả các khái niệm và bằng chứng để tham khảo và giáo dục; nó không phải là một phác đồ để lựa chọn, định liều hoặc điều chỉnh dịch cho từng bệnh nhân cụ thể.

Evidence & guidelines

Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn đã so sánh các dung dịch tinh thể cân bằng với nước muối sinh lý ở cả người lớn bệnh nặng và không bệnh nặng, kiểm tra các tác động lên các kết cục liên quan đến thận (Semler et al., 2018; Self et al., 2018). Thử nghiệm CHEST đã so sánh hydroxyethyl starch với nước muối sinh lý để hồi sức trong hồi sức tích cực (Myburgh et al., 2012), và các đánh giá rộng hơn tóm tắt sinh lý học so sánh và bằng chứng về dịch hồi sức (Myburgh & Mythen, 2013).

Debates

Dung dịch tinh thể cân bằng so với nước muối sinh lý

Các thử nghiệm đã kiểm tra xem liệu các dung dịch tinh thể đệm, cân bằng có làm giảm các biến chứng liên quan đến thận so với nước muối sinh lý 0,9% hay không, cung cấp thông tin cho một cuộc thảo luận kéo dài về loại dịch hồi sức mặc định phù hợp nhất.

Vai trò của các dung dịch keo tổng hợp

Bằng chứng ngẫu nhiên so sánh hydroxyethyl starch với dung dịch tinh thể đã làm dấy lên lo ngại về sự an toàn của các dung dịch keo tổng hợp để hồi sức ở bệnh nhân nặng.

Seminal works

• myburgh-2013
• semler-2018
• myburgh-2012

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa dung dịch tinh thể và dung dịch keo là gì?

Dung dịch tinh thể là các dung dịch chứa các phân tử nhỏ (như nước muối sinh lý hoặc dung dịch điện giải cân bằng) phân bố khắp khoang ngoại bào, trong khi dung dịch keo chứa các phân tử lớn hơn nhằm mục đích lưu lại lâu hơn trong khoang nội mạch. Các thử nghiệm đã đặt câu hỏi về sự an toàn của một số dung dịch keo tổng hợp để hồi sức.

Tại sao việc theo dõi cân bằng dịch lại quan trọng trong hồi sức tích cực?

Cả việc truyền dịch không đủ và quá mức đều gây hại — quá ít có thể khiến tuần hoàn không đủ, trong khi quá tải có thể gây phù và sung huyết cơ quan — vì vậy, việc theo dõi lượng dịch vào, ra và tình trạng thể tích giúp các bác sĩ lâm sàng nhận biết và ứng phó với những trạng thái này.