Rối loạn điện giải trong bệnh nặng

Rối loạn điện giải là những bất thường trong nồng độ ion natri, kali, canxi, magie, photphat và các ion liên quan trong huyết tương, và chúng phổ biến ở những bệnh nhân nặng. Chúng phát sinh từ bệnh lý nền, từ rối loạn chức năng thận, và từ dịch truyền, dinh dưỡng, và các liệu pháp chăm sóc tích cực, và một số trong số đó — đặc biệt là rối loạn kali và natri — có thể đe dọa tính mạng ngay lập tức.

Definition

Rối loạn điện giải trong bệnh nặng là sự sai lệch nồng độ ion trong huyết tương — bao gồm natri, kali, canxi, magie và photphat — so với phạm vi bình thường, xảy ra do hậu quả của bệnh tật, rối loạn chức năng cơ quan hoặc điều trị ở bệnh nhân nặng.

Scope

Chủ đề này bao gồm các bất thường điện giải chính được thấy trong chăm sóc tích cực, các cơ chế tạo ra chúng, và tại sao rối loạn natri và kali nói riêng lại mang nguy cơ cấp tính. Đây là một tổng quan giáo dục-tham khảo về cách các rối loạn này phát sinh và được hiểu; nó không cung cấp tốc độ điều chỉnh, liều thay thế, hoặc quản lý cụ thể cho từng bệnh nhân.

Key concepts

• Hạ natri máu và tăng natri máu
• Tăng kali máu và hạ kali máu
• Natri huyết tương như một chỉ dấu của cân bằng nước
• Hạ canxi máu và hạ magie máu
• Hạ photphat máu và nuôi dưỡng lại
• Tương tác kiềm toan
• Các đóng góp do thầy thuốc và do pha loãng

Mechanisms

Nồng độ natri huyết tương phản ánh sự cân bằng giữa nước và chất tan hơn là tổng lượng natri trong cơ thể, vì vậy hạ natri máu và tăng natri máu về cơ bản là các rối loạn về điều hòa nước, được điều chỉnh bởi hormone chống bài niệu, cảm giác khát và bài tiết nước qua thận. Cân bằng nội môi kali phụ thuộc vào cả bài tiết qua thận và sự dịch chuyển kali giữa các khoang nội bào và ngoại bào, bị ảnh hưởng bởi tình trạng kiềm toan, insulin và catecholamine; đây là lý do tại sao tăng kali máu, bằng cách làm thay đổi tính kích thích của màng tim, có thể nhanh chóng trở nên nguy hiểm. Canxi, magie và photphat bị rối loạn do nhiễm trùng huyết, tổn thương thận, dinh dưỡng và hấp thu tế bào (ví dụ trong quá trình nuôi dưỡng lại). Nhiều rối loạn trong đơn vị chăm sóc tích cực bị làm trầm trọng thêm bởi dịch truyền, thuốc và hỗ trợ thận mà bệnh nhân nhận được.

Clinical relevance

Các bất thường điện giải là một trong những rối loạn xét nghiệm phổ biến nhất trong chăm sóc tích cực và một số có thể gây ra loạn nhịp tim, co giật hoặc tổn thương thần kinh, vì vậy việc hiểu cách chúng phát sinh là một phần của kiến thức chăm sóc tích cực. Mục này giải thích các cơ chế và ý nghĩa của các rối loạn này để tham khảo và giáo dục; tốc độ và cách thức điều chỉnh bất kỳ bất thường nào ở một bệnh nhân cụ thể là một quyết định lâm sàng nằm ngoài phạm vi của nó.

Epidemiology

Rối loạn natri và kali được phát hiện ở một tỷ lệ lớn bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc tích cực, và cả hạ natri máu và tăng natri máu ở bệnh nhân nặng đều liên quan đến kết quả xấu hơn. Rối loạn magie, photphat và canxi cũng thường xuyên xảy ra, thường kết hợp với nhau.

History

Sự hiểu biết rằng nồng độ natri huyết tương theo dõi cân bằng nước hơn là hàm lượng muối, và rằng kali dịch chuyển giữa các khoang cơ thể dưới sự kiểm soát của hormone và kiềm toan, đã phát triển qua sinh lý học thận thế kỷ XX. Một chủ đề lâm sàng dai dẳng là sự nguy hiểm của việc điều chỉnh hạ natri máu mạn tính quá nhanh, có thể gây mất myelin thẩm thấu, dẫn đến việc nhấn mạnh vào tốc độ điều chỉnh có kiểm soát trong các tài liệu.

Debates

Nên điều chỉnh hạ natri máu mạn tính nhanh đến mức nào?

Tăng natri huyết tương quá nhanh trong hạ natri máu mạn tính có nguy cơ gây mất myelin thẩm thấu, trong khi điều chỉnh không đủ sẽ không giải quyết được phù não; tốc độ điều chỉnh an toàn và cách xử lý việc điều chỉnh quá mức vẫn là những vấn đề cần đánh giá lâm sàng cẩn thận được thảo luận trong các tài liệu.

Key figures

• Richard Sterns
• Burton Rose
• Horacio Adrogue
• Nicolaos Madias

Seminal works

• sterns-2015

Frequently asked questions

Tại sao natri huyết tương được mô tả là vấn đề về nước hơn là vấn đề về muối?

Bởi vì nồng độ natri huyết tương phản ánh tỷ lệ natri so với tổng lượng nước trong cơ thể; hạ natri máu và tăng natri máu thường là kết quả của rối loạn điều hòa nước hơn là do sự thừa hoặc thiếu natri ban đầu.

Tại sao tăng kali máu được coi là một trường hợp cấp cứu?

Nồng độ kali tăng cao làm thay đổi tính kích thích điện của màng tế bào cơ tim và có thể gây ra các rối loạn nhịp tim nguy hiểm, đó là lý do tại sao tăng kali máu nặng được coi là một rối loạn cấp tính, đe dọa tính mạng.