Dịch tễ học và Điều trị Ung thư Đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng là một khối u ác tính của đại tràng hoặc trực tràng và là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất trên toàn thế giới. Hầu hết các trường hợp phát sinh thông qua sự tiến triển từng bước từ các polyp tuyến (adenomatous polyps), điều này làm cho bệnh có thể được sàng lọc và phát hiện sớm. Dịch tễ học, các con đường phân tử, phân giai đoạn, và điều trị theo giai đoạn và dấu ấn sinh học là trọng tâm của ung thư học đại trực tràng.

Definition

Ung thư đại trực tràng là một khối u ác tính phát sinh từ biểu mô của đại tràng hoặc trực tràng, thường là một khối u tuyến (adenocarcinoma) phát triển thông qua trình tự u tuyến-ung thư biểu mô, và được phân giai đoạn theo độ sâu xâm lấn, sự liên quan của hạch bạch huyết và di căn.

Scope

Chủ đề này bao gồm dịch tễ học mô tả của ung thư đại trực tràng, trình tự u tuyến-ung thư biểu mô (adenoma-carcinoma sequence) và các con đường phân tử chính, lý do sàng lọc, và các nguyên tắc điều trị theo giai đoạn và dấu ấn phân tử (bao gồm tình trạng RAS và tình trạng sửa chữa sai cặp bazơ (mismatch-repair)). Đây là một tổng quan tham khảo về bệnh và cơ sở bằng chứng của nó, không phải là lời khuyên lâm sàng cá nhân hóa.

Core questions

• Trình tự u tuyến-ung thư biểu mô làm cho ung thư đại trực tràng có thể sàng lọc được như thế nào?
• Những con đường phân tử và dấu ấn sinh học nào (ví dụ: RAS, tình trạng sửa chữa sai cặp bazơ) định hình việc điều trị?
• Giai đoạn bệnh quyết định vai trò của phẫu thuật, hóa trị bổ trợ và liệu pháp toàn thân như thế nào?
• Cơ sở bằng chứng cho việc sàng lọc ung thư đại trực tràng trong cộng đồng là gì?

Key concepts

• Trình tự u tuyến-ung thư biểu mô
• Con đường mất ổn định nhiễm sắc thể và mất ổn định vi vệ tinh
• Tình trạng đột biến RAS và liệu pháp kháng EGFR
• Thiếu hụt sửa chữa sai cặp bazơ và liệu pháp miễn dịch
• Sàng lọc ung thư đại trực tràng (ví dụ: nội soi đại tràng, xét nghiệm phân)
• Phân giai đoạn TNM và liệu pháp bổ trợ trong bệnh giai đoạn III

Mechanisms

Hầu hết các bệnh ung thư đại trực tràng phát triển chậm từ các polyp tuyến lành tính thông qua sự tích lũy các thay đổi di truyền và biểu sinh (trình tự u tuyến-ung thư biểu mô), thường thông qua con đường mất ổn định nhiễm sắc thể (chromosomal-instability) và, trong một số trường hợp, thông qua mất ổn định vi vệ tinh (microsatellite-instability) do thiếu hụt sửa chữa sai cặp bazơ (Brenner et al., 2014). Những đặc điểm phân tử này có ý nghĩa điều trị: các khối u có đột biến RAS không hưởng lợi từ kháng thể kháng EGFR (anti-EGFR antibodies), vì vậy tình trạng RAS dự đoán đáp ứng (Karapetis et al., 2008), trong khi các khối u thiếu hụt sửa chữa sai cặp bazơ đáp ứng với phong tỏa điểm kiểm soát miễn dịch (immune checkpoint blockade) (Le et al., 2015). Sinh học từng bước này cũng là cơ sở cho hiệu quả của sàng lọc, vì các tổn thương tiền ung thư có thể được phát hiện và loại bỏ.

Clinical relevance

Ung thư đại trực tràng là một mô hình ung thư có thể sàng lọc được với tổn thương tiền ung thư được đặc trưng rõ ràng và liệu pháp toàn thân định hướng dấu ấn sinh học. Mục này mô tả sinh học, dịch tễ học và cấu trúc bằng chứng đó; nó không cung cấp các khuyến nghị chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân hóa.

Epidemiology

Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh ung thư được chẩn đoán phổ biến nhất và là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới, với tỷ lệ mắc khác nhau tùy theo khu vực và bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn uống, béo phì, ít vận động, hút thuốc và các hội chứng di truyền (thống kê toàn cầu của Bray-era; Brenner et al., 2014). Ở một số quốc gia có thu nhập cao, tỷ lệ mắc tổng thể đã giảm nhờ sàng lọc, ngay cả khi bệnh khởi phát sớm ở người trẻ tuổi đã tăng lên, một xu hướng được ghi nhận trong các báo cáo thống kê gần đây (Siegel et al., 2020).

Evidence & guidelines

Bằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên và quan sát hỗ trợ sàng lọc ung thư đại trực tràng để giảm tỷ lệ mắc và tử vong thông qua việc phát hiện và loại bỏ các polyp tiền ung thư và ung thư giai đoạn sớm. Trong liệu pháp toàn thân, các thử nghiệm ngẫu nhiên đã thiết lập xét nghiệm RAS để chọn bệnh nhân cho kháng thể kháng EGFR (Karapetis et al., 2008), tinh chỉnh thời gian hóa trị bổ trợ trong bệnh giai đoạn III (Grothey et al., 2018), và chứng minh hoạt động của liệu pháp miễn dịch trong các khối u thiếu hụt sửa chữa sai cặp bazơ (Le et al., 2015). Các hướng dẫn tích hợp giai đoạn và các dấu ấn phân tử; các chi tiết cụ thể phát triển và nên được đọc trong các nguồn hiện hành.

History

Việc nhận ra rằng hầu hết các bệnh ung thư đại trực tràng phát sinh từ các polyp tuyến đã thiết lập trình tự u tuyến-ung thư biểu mô và lý do cho việc sàng lọc, và việc phân tích phân tử con đường này đã trở thành một mô hình sách giáo khoa về quá trình sinh ung thư từng bước. Điều trị đã tiến bộ từ phẫu thuật và hóa trị liệu fluoropyrimidine sang liệu pháp định hướng dấu ấn sinh học vào những năm 2000, với liệu pháp kháng EGFR có hướng dẫn RAS và, sau đó, liệu pháp miễn dịch cho bệnh thiếu hụt sửa chữa sai cặp bazơ.

Debates

Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng khởi phát sớm ngày càng tăng

Ung thư đại trực tràng ngày càng được chẩn đoán ở người trưởng thành trẻ hơn độ tuổi sàng lọc truyền thống ở một số quốc gia, làm dấy lên cuộc tranh luận về độ tuổi bắt đầu sàng lọc và các yếu tố thúc đẩy xu hướng này vẫn chưa chắc chắn.

Seminal works

• karapetis-2008
• le-2015
• grothey-2018
• brenner-2014

Frequently asked questions

Tại sao ung thư đại trực tràng có thể được sàng lọc hiệu quả?

Hầu hết các bệnh ung thư đại trực tràng phát triển chậm từ các polyp tuyến lành tính, vì vậy sàng lọc có thể phát hiện và loại bỏ các tổn thương tiền ung thư trước khi chúng trở thành ung thư hoặc tìm thấy ung thư ở giai đoạn sớm, dễ điều trị hơn.

Tại sao xét nghiệm RAS (KRAS) được thực hiện trong ung thư đại trực tràng?

Các khối u mang đột biến RAS không hưởng lợi từ liệu pháp kháng thể kháng EGFR, vì vậy tình trạng RAS được xét nghiệm để dự đoán liệu loại điều trị đó có khả năng hiệu quả hay không, minh họa cho liệu pháp định hướng dấu ấn sinh học.