Biến cố tim mạch chu phẫu

Biến cố tim mạch chu phẫu là các biến chứng tim mạch cấp tính phát sinh trong hoặc xung quanh thời điểm phẫu thuật ngoài tim — bao gồm tổn thương và nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, suy tim với cung lượng tim thấp và ngừng tim. Chúng là một trong những biến chứng nghiêm trọng thường gặp nhất của phẫu thuật lớn và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau phẫu thuật, đó là lý do tại sao việc nhận biết, giám sát và phân tầng nguy cơ của chúng tạo thành mối quan tâm cốt lõi của y học chu phẫu.

Definition

Biến cố tim mạch chu phẫu là các kết cục tim mạch bất lợi xảy ra trong hoặc ngay sau phẫu thuật, bao gồm tổn thương và nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim đáng kể, suy tim cấp và các tình trạng cung lượng tim thấp, và ngừng tim; trong phẫu thuật ngoài tim, chúng thường được phát hiện thông qua sự tăng troponin sau phẫu thuật ngay cả khi không có triệu chứng.

Scope

Mục này bao gồm toàn bộ các biến chứng tim mạch chu phẫu, khái niệm tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim và cách theo dõi troponin phát hiện nó, các cơ chế liên kết căng thẳng phẫu thuật với các biến cố tim mạch, và cách đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật. Mục này xem xét các biến cố này như các thực thể lâm sàng và một chủ đề tham khảo, không cung cấp các phác đồ thuốc hoặc hướng dẫn quản lý cá nhân hóa.

Core questions

• Tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim (MINS) là gì và làm thế nào để phát hiện nó?
• Căng thẳng sinh lý của phẫu thuật gây ra các biến cố tim mạch như thế nào?
• Nguy cơ tim mạch tiền phẫu được ước tính như thế nào?
• Tại sao nhiều tổn thương cơ tim chu phẫu lại thầm lặng về mặt lâm sàng?

Key concepts

• Tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim (MINS)
• Nhồi máu cơ tim loại 1 so với loại 2
• Giám sát troponin độ nhạy cao
• Mất cân bằng cung-cầu và phản ứng căng thẳng phẫu thuật
• Rối loạn nhịp tim chu phẫu và cung lượng tim thấp
• Phân tầng nguy cơ tim mạch tiền phẫu
• Định nghĩa toàn cầu về nhồi máu cơ tim

Mechanisms

Phẫu thuật gây ra phản ứng căng thẳng — kích hoạt giao cảm, viêm, chuyển dịch tiền đông máu, thay đổi dịch và huyết động, và đôi khi thiếu máu và thiếu oxy máu — có thể đẩy bệnh nhân dễ bị tổn thương vào tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim. Các biến cố phát sinh cả từ vỡ mảng xơ vữa cấp tính kèm huyết khối (nhồi máu loại 1) và, phổ biến hơn trong bối cảnh này, từ sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim mà không có sự gián đoạn mảng xơ vữa cấp tính (tổn thương loại 2). Vì bệnh nhân được an thần, dùng thuốc giảm đau và đang hồi phục, thiếu máu cục bộ thường không gây đau, do đó nhiều tổn thương cơ tim chu phẫu là thầm lặng và chỉ được phát hiện bằng cách đo troponin định kỳ (Thygesen et al., 2018; VISION Study Investigators, 2017).

Clinical relevance

Các biến cố tim mạch chu phẫu minh họa cách một biến chứng có thể phổ biến nhưng thường không được phát hiện nếu không có sự giám sát tích cực, điều này đã thúc đẩy sự quan tâm đến việc theo dõi troponin sau phẫu thuật và đánh giá nguy cơ tiền phẫu có cấu trúc. Chúng cũng cho thấy giới hạn của dược lý phòng ngừa, vì các can thiệp nhằm giảm các biến cố tim mạch có thể mang lại những tác hại bù trừ. Mục này mô tả cách các biến cố này được định nghĩa, phát hiện và nghiên cứu; nó không phải là nguồn cung cấp các khuyến nghị về thuốc hoặc quản lý chu phẫu.

Epidemiology

Các biến chứng tim mạch là một trong những biến cố bất lợi nghiêm trọng thường gặp nhất sau phẫu thuật ngoài tim lớn và là yếu tố đóng góp hàng đầu vào tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, với nguy cơ tập trung ở bệnh nhân lớn tuổi và những người có bệnh tim mạch đã được xác định. Giám sát đoàn hệ cho thấy sự tăng troponin độ nhạy cao sau phẫu thuật, thường không có triệu chứng, là phổ biến và có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong trong ba mươi ngày, định hình lại tổn thương cơ tim chu phẫu như một thực thể có thể đo lường và có ý nghĩa tiên lượng (VISION Study Investigators, 2017; Halvorsen et al., 2022).

History

Nguy cơ tim mạch chu phẫu đã chuyển từ một ấn tượng lâm sàng sang một lĩnh vực được định lượng thông qua các chỉ số nguy cơ kế tiếp và, sau đó, thông qua các đoàn hệ và thử nghiệm quốc tế lớn. Thử nghiệm POISE đã chứng minh rằng việc chẹn beta chu phẫu thường quy làm giảm nhồi máu cơ tim nhưng làm tăng đột quỵ và tử vong, một cảnh báo quan trọng chống lại việc giả định lợi ích. Chương trình VISION sau đó đã thiết lập trọng lượng tiên lượng của sự tăng troponin không triệu chứng, và Định nghĩa Toàn cầu về Nhồi máu cơ tim đã cung cấp một khuôn khổ chung để phân biệt các phân nhóm nhồi máu (Devereaux et al., 2008; VISION Study Investigators, 2017; Thygesen et al., 2018).

Debates

Bệnh nhân có nên được theo dõi troponin chu phẫu thường quy không?

Xét nghiệm troponin sau phẫu thuật thường quy phát hiện tổn thương thầm lặng có ý nghĩa tiên lượng, nhưng liệu sàng lọc hệ thống có cải thiện kết quả hay không — với các lựa chọn điều trị không chắc chắn cho nhiều biến cố như vậy — vẫn còn gây tranh cãi.

Vai trò của chẹn beta chu phẫu là gì?

Sau khi thử nghiệm POISE cho thấy giảm nhồi máu nhưng tăng đột quỵ và tử vong, việc bắt đầu chẹn beta thường quy chỉ để bảo vệ tim đã không còn được ưa chuộng, và sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại tiếp tục được tranh luận.

Seminal works

• devereaux-2008-poise
• vision-2017
• thygesen-2018

Frequently asked questions

Tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim (MINS) là gì?

MINS đề cập đến tổn thương cơ tim, được phát hiện bằng sự tăng troponin tim được đánh giá là có nguồn gốc thiếu máu cục bộ, xảy ra trong hoặc ngay sau phẫu thuật ngoài tim; nó thường không gây đau và có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ngắn hạn.

Tại sao các cơn đau tim chu phẫu thường bị bỏ sót?

An thần, giảm đau và trạng thái sau phẫu thuật có nghĩa là thiếu máu cục bộ thường không gây đau ngực, do đó nhiều tổn thương cơ tim chu phẫu là thầm lặng và chỉ được xác định thông qua việc đo troponin định kỳ.