Bệnh sinh xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch là một bệnh mãn tính của thành động mạch, trong đó lipid, tế bào viêm và chất nền ngoại bào tích tụ tạo thành các mảng xơ vữa (atheroma) làm hẹp lòng mạch và có thể vỡ. Bệnh sinh của nó là chuỗi các sự kiện — từ rối loạn chức năng nội mô và giữ lại lipoprotein đến viêm, tăng trưởng mảng bám và không ổn định — là nền tảng của bệnh động mạch vành và hầu hết các biến cố tim mạch thiếu máu cục bộ.

Definition

Xơ vữa động mạch là một bệnh viêm tiến triển do lipid gây ra ở các động mạch vừa và lớn, đặc trưng bởi sự tích tụ nội mạc của các tế bào chứa cholesterol và chất nền, tạo thành các mảng làm hẹp lòng mạch và có thể vỡ hoặc xói mòn để gây ra huyết khối.

Scope

Chủ đề này bao gồm các cơ chế sinh học mà theo đó các mảng xơ vữa hình thành, phát triển và trở nên không ổn định, với sự nhấn mạnh vào nội mô, sự giữ lại lipoprotein và phản ứng viêm. Đây là nền tảng cơ chế cho lĩnh vực bệnh động mạch vành và không đề cập đến việc sàng lọc hoặc điều trị cá thể.

Core questions

• Rối loạn chức năng nội mô và sự giữ lại lipoprotein khởi phát sự hình thành mảng bám như thế nào?
• Vai trò của viêm và hệ thống miễn dịch trong sự tiến triển của mảng bám là gì?
• Điều gì làm cho một mảng bám dễ vỡ hoặc xói mòn?
• Sinh học mảng bám kết nối với các hội chứng mạch vành cấp tính như thế nào?

Key concepts

• Rối loạn chức năng nội mô
• Giữ lại và biến đổi lipoprotein
• Tế bào bọt
• Vệt mỡ
• Mũ sợi và lõi hoại tử
• Mảng bám dễ vỡ (dễ vỡ)
• Xói mòn mảng bám

Key theories

Giả thuyết đáp ứng với sự giữ lại / viêm

Sự hình thành xơ vữa bắt đầu khi các lipoprotein chứa apolipoprotein-B bị giữ lại trong lớp nội mạc dưới nội mô và bị biến đổi, gây ra phản ứng viêm trong đó các đại thực bào có nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân hấp thụ lipid để trở thành tế bào bọt, duy trì một tổn thương viêm miễn dịch mãn tính chứ không phải là một sự lắng đọng lipid thụ động.

Rối loạn chức năng nội mô như một bước khởi đầu

Mất cân bằng nội môi nội mô bình thường — được ưu tiên bởi dòng chảy bị nhiễu loạn tại các điểm phân nhánh động mạch và bởi các yếu tố nguy cơ — làm tăng tính thấm và biểu hiện phân tử kết dính, cho phép lipoprotein xâm nhập và tuyển mộ bạch cầu để gieo mầm hình thành mảng bám.

Mechanisms

Sự hình thành xơ vữa bắt đầu khi nội mô bị rối loạn chức năng, đặc biệt tại các vị trí có dòng máu bị nhiễu loạn, làm tăng tính thấm đối với lipoprotein apolipoprotein-B và biểu hiện các phân tử kết dính bạch cầu (Gimbrone, 2016). Các lipoprotein bị giữ lại bị biến đổi oxy hóa và được các đại thực bào có nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân được tuyển mộ hấp thụ, chúng trở thành các tế bào bọt chứa lipid và hình thành tổn thương sớm nhất có thể nhìn thấy, vệt mỡ (Libby, 2002). Viêm kéo dài, sự di chuyển của tế bào cơ trơn và tổng hợp chất nền tạo thành một mũ sợi trên một lõi hoại tử giàu lipid; sự mỏng đi của mũ này và viêm đang diễn ra tạo ra một mảng bám dễ vỡ, trong khi sự xói mòn bề mặt cũng có thể làm lộ ra các bề mặt gây huyết khối, liên kết sinh học mảng bám với các biến cố mạch vành cấp tính (Hansson, 2005; Libby, 2011).

Clinical relevance

Vì xơ vữa động mạch vành là nền tảng cho hầu hết các trường hợp thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim, bệnh sinh của nó giải thích tại sao các yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu và viêm lại quan trọng và tại sao sự ổn định của mảng bám — chứ không chỉ mức độ hẹp — lại chi phối nguy cơ cấp tính (Libby, 2019). Mục này mô tả các cơ chế để hỗ trợ đánh giá bằng chứng và không phải là hướng dẫn để quản lý bất kỳ bệnh nhân nào.

Epidemiology

Xơ vữa động mạch là nguyên nhân cơ bản của phần lớn bệnh tim mạch thiếu máu cục bộ, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu; tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi và theo gánh nặng của các yếu tố nguy cơ tim mạch, mặc dù chi tiết dịch tễ học được đề cập trong lĩnh vực chính chứ không phải ở đây.

Evidence & guidelines

Mô hình viêm của sự hình thành xơ vữa được hỗ trợ bởi nghiên cứu thực nghiệm và chuyển dịch rộng rãi được tóm tắt trong các bài đánh giá lớn (Libby, 2011; Libby, 2019); việc quản lý lâm sàng bệnh lý này được đề cập trong các hướng dẫn phòng ngừa tim mạch và hội chứng mạch vành chứ không phải trong mục cơ chế này.

History

Bệnh lý học thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX đã định hình xơ vữa động mạch chủ yếu là sự đóng cặn lipid thụ động. Từ cuối thế kỷ XX, công trình được tổng hợp bởi Libby (2002) và Hansson (2005) đã định hình lại nó như một bệnh viêm và miễn dịch mãn tính, và Gimbrone (2016) đã nhấn mạnh nội mô và huyết động học là các yếu tố khởi phát, một sự thay đổi tiếp tục định hình nghiên cứu và điều trị (Libby, 2011).

Debates

Vỡ mảng bám so với xói mòn mảng bám là nguyên nhân của các biến cố cấp tính

Các mô hình cổ điển nhấn mạnh sự vỡ của một mảng bám giàu lipid, có mũ mỏng, nhưng một phần đáng kể các huyết khối mạch vành phát sinh từ sự xói mòn bề mặt của các mảng bám ít viêm hơn, và sự đóng góp tương đối và sinh học khác biệt của sự xói mòn vẫn là những câu hỏi đang được nghiên cứu.

Key figures

• Peter Libby
• Göran K. Hansson
• Michael A. Gimbrone

Seminal works

• libby-2002
• hansson-2005
• gimbrone-2016

Frequently asked questions

Xơ vữa động mạch có phải chỉ là cholesterol tích tụ trong động mạch không?

Các lipoprotein vận chuyển cholesterol là trung tâm, nhưng bệnh này hiện được hiểu là một quá trình viêm mãn tính: các lipoprotein bị giữ lại và biến đổi gây ra phản ứng miễn dịch, và viêm thúc đẩy sự phát triển và không ổn định của mảng bám, chứ không chỉ là sự lắng đọng lipid thụ động.

Tại sao một mảng bám nhỏ hơn có thể nguy hiểm hơn một mảng bám lớn hơn?

Các biến cố mạch vành cấp tính phụ thuộc nhiều hơn vào sự ổn định của mảng bám hơn là mức độ mảng bám làm hẹp động mạch. Một mảng bám vừa phải với một mũ sợi mỏng, bị viêm có thể vỡ và gây ra huyết khối, trong khi một mảng bám lớn hơn nhưng ổn định có thể không.