Nhồi máu cơ tim cấp và Hội chứng mạch vành cấp

Hội chứng mạch vành cấp là một tập hợp các tình trạng do giảm đột ngột lưu lượng máu đến cơ tim, từ đau thắt ngực không ổn định đến nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Nhồi máu cơ tim cấp — sự chết của cơ tim do thiếu máu cục bộ kéo dài — là giai đoạn nghiêm trọng nhất và là một cấp cứu cần xử lý kịp thời, có vai trò trung tâm trong điều dưỡng cấp cứu và hồi sức.

Definition

Nhồi máu cơ tim cấp được định nghĩa, theo Định nghĩa Phổ quát lần thứ tư, là sự chết tế bào cơ tim do thiếu máu cục bộ kéo dài, được phát hiện bằng sự tăng và/hoặc giảm của troponin tim với ít nhất một giá trị trên giới hạn tham chiếu trên bách phân vị thứ 99 cùng với bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính; hội chứng mạch vành cấp là phổ lâm sàng rộng hơn — đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI), và nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) — do suy vành cấp tính gây ra (Thygesen, 2018).

Scope

Mục này bao gồm định nghĩa phổ quát về nhồi máu cơ tim, phân loại các hội chứng mạch vành cấp, sinh lý bệnh của sự đứt vỡ mảng bám và tắc nghẽn mạch vành, cũng như dịch tễ học và các biến chứng của các sự kiện này. Đây là một tài liệu tham khảo khái niệm và liên kết chéo với mục hội chứng mạch vành cấp hiện có; nó không cung cấp thời gian tái tưới máu, liều lượng thuốc chống huyết khối hoặc hướng dẫn điều trị cá thể hóa.

Core questions

• Nhồi máu cơ tim được định nghĩa và phân biệt với tổn thương cơ tim như thế nào?
• Điều gì phân biệt STEMI, NSTEMI và đau thắt ngực không ổn định trong phổ hội chứng mạch vành cấp?
• Quá trình sinh lý bệnh nào là cơ sở của hầu hết các biến cố mạch vành cấp?
• Tại sao thời gian tái tưới máu được coi là rất quan trọng trong STEMI?

Key concepts

• Đứt vỡ mảng xơ vữa động mạch và huyết khối
• Tắc nghẽn mạch vành và thiếu máu cục bộ cơ tim
• Troponin tim và định nghĩa phổ quát
• STEMI so với NSTEMI so với đau thắt ngực không ổn định
• Khái niệm tái tưới máu (cứu vãn cơ tim phụ thuộc thời gian)
• Các biến chứng bao gồm rối loạn nhịp tim và sốc tim

Mechanisms

Hầu hết các hội chứng mạch vành cấp bắt đầu khi một mảng xơ vữa động mạch trong động mạch vành bị vỡ hoặc xói mòn, làm lộ ra vật liệu sinh huyết khối gây ra sự kết tập tiểu cầu và hình thành huyết khối. Huyết khối gây tắc nghẽn một phần thường gây ra đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI, trong khi huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn gây ra thiếu máu cục bộ xuyên thành và STEMI (Thygesen, 2018). Thiếu máu cục bộ kéo dài dẫn đến chết tế bào cơ tim, giải phóng troponin vào tuần hoàn; lượng cơ bị mất xác định nguy cơ biến chứng như suy tim, rối loạn nhịp tim nguy hiểm và sốc tim (Hochman, 1999). Vì tổn thương tiến triển theo thời gian, thời gian tắc nghẽn ảnh hưởng mạnh mẽ đến mức độ tổn thương không hồi phục.

Clinical relevance

Hội chứng mạch vành cấp là một hội chứng tham chiếu cốt lõi cho điều dưỡng cấp cứu và hồi sức, định hình cách phân loại các biểu hiện đau ngực do thiếu máu cục bộ và lý do tại sao chúng cần được xử lý kịp thời. Mục này giải thích cách nhồi máu cơ tim được định nghĩa và nghiên cứu, cũng như cách các hội chứng mạch vành cấp liên quan đến nhau; nó mang tính mô tả và không chỉ đạo chẩn đoán cá nhân, quyết định tái tưới máu hoặc liệu pháp thuốc, những điều này tuân theo các hướng dẫn tim mạch hiện hành và các quy trình của cơ sở y tế.

Epidemiology

Bệnh tim thiếu máu cục bộ, bao gồm nhồi máu cơ tim cấp, là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Tỷ lệ các hội chứng mạch vành cấp biểu hiện dưới dạng STEMI so với NSTEMI đã thay đổi theo thời gian cùng với những thay đổi trong chẩn đoán và các yếu tố nguy cơ, và kết quả đã được cải thiện đáng kể với các chiến lược tái tưới máu, mặc dù tỷ lệ tử vong vẫn đáng kể, đặc biệt khi sốc làm phức tạp thêm sự kiện (Hochman, 1999; Byrne, 2023).

History

Khái niệm nhồi máu cơ tim là huyết khối mạch vành được thiết lập vào đầu thế kỷ XX, và việc giới thiệu các đơn vị chăm sóc mạch vành, các dấu ấn sinh học tim và liệu pháp tái tưới máu đã dần dần thay đổi kết quả. Các lực lượng đặc nhiệm quốc tế đã ban hành liên tiếp các 'định nghĩa phổ quát' về nhồi máu cơ tim để chuẩn hóa chẩn đoán dựa trên troponin tim, gần đây nhất là Định nghĩa Phổ quát lần thứ tư (Thygesen, 2018), trong khi các hướng dẫn quản lý hiện nay coi các hội chứng mạch vành cấp là một phổ thống nhất (Byrne, 2023).

Debates

Ngưỡng giữa tổn thương cơ tim và nhồi máu cơ tim là ở đâu?

Các xét nghiệm troponin độ nhạy cao phát hiện tổn thương cơ tim trong nhiều tình trạng không có tắc nghẽn mạch vành, vì vậy việc phân biệt nhồi máu (nguyên nhân thiếu máu cục bộ) với tổn thương cơ tim không do thiếu máu cục bộ vẫn là một thách thức về định nghĩa và chẩn đoán.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa STEMI và NSTEMI là gì?

Cả hai đều là nhồi máu cơ tim, nhưng STEMI cho thấy ST chênh lên trên điện tâm đồ và thường phản ánh một động mạch vành bị tắc nghẽn hoàn toàn, trong khi NSTEMI không cho thấy sự chênh lên đó và thường phản ánh một động mạch bị tắc nghẽn một phần; định nghĩa phổ quát chẩn đoán cả hai bằng cách sử dụng troponin tim với bằng chứng thiếu máu cục bộ.

Tại sao thời gian lại quan trọng đến vậy trong một cơn đau tim?

Cơ tim bị thiếu máu sẽ chết dần dần, vì vậy động mạch vành bị tắc nghẽn càng lâu thì tổn thương không hồi phục càng nhiều, đó là lý do tại sao tái tưới máu được mô tả là phụ thuộc vào thời gian.