Gebelik Döneminde Venöz Tromboembolizm
Gebelik döneminde venöz tromboembolizm, gebelik veya lohusalık sırasında ortaya çıkan derin ven trombozu ve pulmoner emboliyi kapsamaktadır. Gebeliğin fizyolojik hiperkoagülabilite durumu, venöz staz ve doğum sırasındaki vasküler yaralanma ile birleşerek riski aynı yaştaki gebe olmayan kadınlara göre önemli ölçüde artırmaktadır ve pulmoner emboli, anne ölümlerinin önemli bir nedeni olmaya devam etmektedir.
Tanım
Gebelik döneminde venöz tromboembolizm, gebelik veya doğum sonrası dönemde, gebeliğin protrombotik fizyolojik durumuyla ilişkili olarak ortaya çıkan, derin ven trombozu veya pulmoner emboli şeklinde kendini gösteren venöz trombüs oluşumudur.
Kapsam
Bu madde, gebeliğin neden protrombotik bir durum olduğunu, riskin gebelik ve doğum sonrası dönemdeki zamanlamasını ve dağılımını, popülasyon düzeyindeki insidansını ve önleme ile tedaviye yönelik kılavuzların yapısını ele almaktadır. Konuyu referans amaçlı klinik bir antite olarak ele almakta olup, dozaj veya kişiselleştirilmiş yönetim bilgisi sunmamaktadır.
Temel sorular
- Normal gebelik neden hiperkoagülabiliteye ve protrombotik bir duruma yol açar?
- Venöz tromboembolizm riski gebelik ve doğum sonrası dönemde nasıl dağılmaktadır?
- Gebelikle ilişkili venöz tromboembolizm ne kadar yaygındır ve ölçülen insidansı nasıl değişmiştir?
- Gebelik döneminde tromboprofilaksi ve tedavi hangi kanıtlara dayanmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Gebelik döneminde Virchow üçlüsü
- Gebelik hiperkoagülabilirliği
- Venöz staz ve venöz kompresyon
- Derin ven trombozu
- Pulmoner emboli
- Postpartum risk zirvesi
- Düşük molekül ağırlıklı heparin ile tromboprofilaksi
Mekanizmalar
Gebelik, Virchow üçlüsünün her üç bileşenini de karşılamaktadır. Hemostatik sistem, çeşitli pıhtılaşma faktörlerinde artış ve doğal antikoagülan aktivite ile fibrinolizde azalma ile protrombotik bir duruma kayarak fizyolojik hiperkoagülabiliteye neden olmaktadır. Gebelik rahminin pelvik ve inferior kaval venleri sıkıştırması ve venöz tonusun düşmesiyle venöz staz gelişmekte, özellikle sezaryen doğumda vasküler yaralanma meydana gelmektedir. Bu kombinasyon, karakteristik olarak sol bacağı ve iliofemoral venleri etkileyen derin ven trombozuna ve trombüsün embolize olması durumunda pulmoner emboliye yatkınlık oluşturmaktadır (Greer ve Nelson-Piercy, 2005; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).
Klinik önem
Venöz tromboembolizm, yüksek gelirli ülkelerde anne ölümlerinin önde gelen nedenlerinden biridir ve bunun tanınması ve önlenmesi, özellikle doğum ve erken postpartum haftalar civarında obstetrik bakımın merkezinde yer almaktadır. Bu madde, yatkınlık oluşturan fizyolojiyi, risk dağılımını ve kanıt çerçevesini bir referans olarak tanımlamaktadır; dozaj veya kişiselleştirilmiş tedavi önerileri kaynağı değildir.
Epidemiyoloji
Popülasyon tabanlı veriler, gebelik ve lohusalığın gebe olmayan kadınlara kıyasla venöz tromboembolizm riskini önemli ölçüde artırdığını, en yüksek mutlak riskin postpartum dönemde olduğunu göstermektedir; 30 yıllık popülasyon tabanlı bir çalışma, bu artmış ve zamana göre değişen insidansı belgelemiştir (Heit ve arkadaşları, 2005).
Kanıt ve kılavuzlar
Gebelik dönemindeki randomize kontrollü çalışma (randomized controlled trial) kanıtları sınırlı olduğundan, profilaksi ve tedavi büyük ölçüde düşük molekül ağırlıklı heparinin güvenliği ve etkinliğine ilişkin sistematik derlemelere ve hematoloji ile obstetrik kuruluşların konsensüs kılavuzlarına dayanmaktadır (Greer ve Nelson-Piercy, 2005; Bates ve arkadaşları, 2018; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).
Tarihçe
Gebeliğin trombotik bir risk durumu olarak tanınması, yirminci yüzyılda koagülasyon ve Virchow üçlüsü hakkındaki anlayışın gelişmesiyle artmıştır. Fraksiyone olmayan heparin ve varfarinden düşük molekül ağırlıklı heparine geçiş, gebelikteki güvenliğine ilişkin sistematik derlemelerle desteklenerek önleme ve tedaviyi yeniden şekillendirmiş ve popülasyon tabanlı çalışmalar gebelik ve lohusalık boyunca riskin zamanlamasını açıklığa kavuşturmuştur.
İlgili konular
Temel eserler
- heit-2005
- greer-2005
- bates-2018
Sıkça sorulan sorular
- Gebelik neden venöz tromboembolizm için bir risk faktörüdür?
- Gebelik, Virchow üçlüsünün her üç unsurunu da bir araya getirmektedir: pıhtılaşmada hiperkoagülabiliteye doğru bir kayma, uterusun basısı ve azalan venöz tonustan kaynaklanan venöz staz ve doğum sırasındaki vasküler yaralanma; bunların hepsi birlikte pıhtı oluşumu riskini artırmaktadır.
- Gebelik döneminde pıhtı riski ne zaman en yüksektir?
- Risk gebelik boyunca yüksek olmakla birlikte, özellikle doğum sonrası ilk haftalarda olmak üzere postpartum dönemde en yüksektir; bu nedenle tromboprofilaksi kararları bu döneme özel önem vermektedir.