Şok, Dehidratasyon ve Sıvı-Elektrolit Yönetimi
Şok, dolaşımın dokuların ihtiyaç duyduğu yeterli oksijen ve besin maddelerini sağlayamaması durumudur; çocuklarda en sık sıvı kaybı (gastroenteritten kaynaklanan dehidratasyon gibi) veya enfeksiyon (septik şok) nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Çocuklar sıvı kaybını ani kötüleşmeye kadar telafi edebildikleri için, erken şoku tanımak ve sıvı ile elektrolitlerin nasıl geri kazandırıldığını anlamak pediatrik acil bakımın merkezinde yer almaktadır.
Tanım
Pediatrik şok, çocukta metabolik talebe göre yetersiz doku perfüzyonu ve oksijen sunumu durumudur; en sık hipovolemik (dehidratasyon dahil) veya distributif (septik dahil) kökenli olmaktadır; yönetimi, intravasküler hacmin geri kazandırılması ve sıvı-elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi üzerine odaklanmaktadır.
Kapsam
Bu konu, pediatrik şokun kategorilerini ve fizyolojisini, dehidratasyonun klinik tanınmasını, oral ve intravenöz rehidratasyonu ayıran prensipleri ve sıvı-elektrolit yönetiminin arkasındaki mantığı kapsamaktadır. Mekanizmalar ve kanıtlara dair eğitici bir genel bakış sunmakta olup, sıvı hacimleri, hızları, elektrolit hedefleri veya bireyselleştirilmiş tedavi rehberliği içermemektedir.
Temel sorular
- Çocuklarda kompanse şoku dekompanse şoktan ayıran nedir?
- Dehidratasyon klinik olarak nasıl tanınır ve bireysel belirtiler ne kadar güvenilirdir?
- Çocuklarda oral rehidratasyon, intravenöz sıvılara ne zaman bir alternatif olabilir?
- Pediatrik şok ve dehidratasyonda sıvı ve elektrolit yönetimini hangi fizyolojik prensipler yönlendirir?
Anahtar kavramlar
- Hipovolemik şok
- Distributif ve septik şok
- Kompanse ve dekompanse şok
- Dehidratasyonun klinik belirtileri
- Oral rehidratasyon tedavisi
- İntravenöz sıvı resüsitasyonu
- Sıvı ve elektrolit dengesi
- Kristaloid ve kolloid solüsyonlar
Mekanizmalar
Şok, oksijen sunumunun doku talebinin altına düşmesiyle ortaya çıkmaktadır. Hipovolemik şokta, sıvı kaybı venöz dönüşü ve kardiyak debiyi azaltmaktadır; çocuklar başlangıçta artmış kalp hızı ve vazokonstriksiyon (kompanse şok) yoluyla kan basıncını korumakta ve bu mekanizmalar başarısız olduğunda aniden dekompanse olabilmektedir (Weiss, 2020). Septik şokta ise, enfeksiyon kaynaklı vazodilatasyon, kapiller sızıntı ve miyokardiyal depresyon, yeterli veya genişlemiş hacme rağmen perfüzyonu bozmaktadır (Goldstein, 2005; Weiss, 2020). Dehidratasyon, su ve elektrolitlerin kümülatif açığını yansıtmaktadır; uzamış kapiller geri dolum, anormal cilt turgoru ve değişmiş solunum gibi klinik belirtiler, hiçbir tek belirti kesin olmasa da, şiddeti tahmin etmeye yardımcı olmaktadır (Steiner, 2004). Perfüzyonun geri kazandırılması, intravasküler hacmin yerine konulmasını ve elektrolit ile asit-baz bozukluklarının düzeltilmesini içermekte olup, resüsitasyon sıvısı seçimi aktif bir çalışma alanıdır (Myburgh, 2013).
Klinik önem
Dehidratasyon ve şok, dünya genelinde çocuklarda en sık görülen akut fizyolojik sorunlar arasında yer almakta ve burada belirtilen prensipler, klinisyenlerin dolaşım yetmezliğini nasıl kavramsallaştırdığının temelini oluşturmaktadır (Steiner, 2004; Weiss, 2020). Bu giriş eğitici nitelikte olup; herhangi bir bireysel hasta için sıvı seçimlerini, hacimlerini, infüzyon hızlarını veya elektrolit düzeltmelerini belirtmemektedir.
Epidemiyoloji
Dehidratasyonlu akut gastroenterit, pediatrik morbiditenin önde gelen bir nedeni ve küresel olarak acil servis ziyaretleri ve hastane yatışları için önemli bir sebep olmaktadır; sepsis ise çocukluk çağı ölümlerinin önemli bir nedeni olmaya devam etmektedir (Bellemare, 2003; Weiss, 2020). Şiddetli dehidratasyon ve septik şok, küçük çocukları ve kaynakları kısıtlı bölgeleri orantısız şekilde etkilemektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Dehidratasyonun klinik tanınması sistematik olarak incelenmiş ve belirti kombinasyonlarının tek bir belirtiden daha iyi performans gösterdiği gösterilmiştir (Steiner, 2004). Bir Cochrane derlemesi, çocuklarda gastroenterit için oral ve intravenöz rehidratasyonu karşılaştırmış ve birçok vaka için oral rehidratasyonu desteklemiştir (Bellemare, 2003). Surviving Sepsis Campaign, pediatrik sepsisin konsensüs tanımları (Goldstein, 2005) üzerine inşa edilmiş, septik şok için pediatriye özgü rehberlik sağlamaktadır (Weiss, 2020). Resüsitasyon sıvılarının karşılaştırmalı fizyolojisi Myburgh ve Mythen (2013) tarafından gözden geçirilmiştir.
Tarihçe
Şokun bir perfüzyon yetmezliği olarak anlaşılması ve yirminci yüzyılda oral rehidratasyon tedavisinin geliştirilmesi, çocukluk çağı dehidratasyonunun, özellikle ishalli hastalıklardaki yönetimini dönüştürmüştür. Pediatrik sepsisin konsensüs tanımları (Goldstein, 2005) ve ardışık Surviving Sepsis Campaign belgeleri (Weiss, 2020) daha sonra çocuklarda distributif şok için kavramsal çerçeveyi standartlaştırmıştır.
Tartışmalar
- Pediatrik septik şokta sıvı resüsitasyonu ne kadar agresif olmalıdır?
- Perfüzyonu geri kazandırmak için hızlı hacim genişlemesi ile, özellikle bazı durumlarda, sıvı yüklenmesi riski arasındaki denge, devam eden kanıt ve rehberlik geliştirme alanıdır.
İlgili konular
Temel eserler
- steiner-2004
- bellemare-2003
- weiss-2020
Sıkça sorulan sorular
- Ciddi şokta bile bir çocuğun kan basıncı neden normal kalabilir?
- Çocuklar dolaşım yetmezliğini kalp hızlarını artırarak ve kan damarlarını daraltarak telafi ederler, genellikle kan basıncını geç dönemlere kadar korurlar; düşen kan basıncı geç ve kötü bir işarettir, bu nedenle yetersiz perfüzyonun daha erken belirtileri vurgulanmaktadır.
- Dehidrate bir çocuk için oral rehidratasyon her zaman yeterli midir?
- Gastroenteritten kaynaklanan hafif ila orta derecede dehidratasyonu olan birçok çocuk için, bir Cochrane analizinde incelenen kanıtlar, oral rehidratasyonu intravenöz sıvılara etkili bir alternatif olarak desteklemektedir, ancak ciddi vakalar ve belirli durumlar başka yaklaşımlar gerektirmektedir.