Olay Bildirim ve Öğrenme Sistemleri
Olay bildirim ve öğrenme sistemleri, personelin hataları, olumsuz olayları ve ramak kala durumları raporlamasını sağlayan yapılandırılmış mekanizmalardır; böylece kuruluşlar bunları analiz edebilir ve tekrarlanmalarını önlemek için harekete geçebilir. Kısmen havacılık ve diğer yüksek riskli endüstrilerden modellenen bu sistemler, bireysel başarısızlık deneyimlerini kurumsal öğrenmeye dönüştürmeyi amaçlamaktadır.
Tanım
Bir olay bildirim ve öğrenme sistemi, gelecekteki zararı azaltmak amacıyla dersleri sisteme geri beslemek hedefiyle, ramak kala durumlar da dahil olmak üzere güvenlik olaylarına ilişkin raporları toplama, analiz etme ve bunlara yanıt verme sürecidir.
Kapsam
Bu giriş, sağlık hizmetlerinde olay bildiriminin gerekçesini, tasarım özelliklerini ve bilinen sınırlamalarını, ramak kala verilerinin değerini ve bildirim ile iyileştirme arasındaki boşluğu kapsamaktadır. Bu, kavramsal bir referanstır ve belirli bir kurumun bir bildirim sistemini nasıl yapılandırması veya işletmesi gerektiğini belirtmemektedir.
Temel sorular
- Ne rapor edilmelidir ve ramak kala durumlar neden özellikle değerlidir?
- Hangi tasarım özellikleri dürüst, yüksek hacimli raporlamayı teşvik eder?
- Bildirim gerçek iyileşmeye nasıl dönüşür ve ne zaman başarısız olur?
- Bildirim sistemlerinin hasta güvenliğini iyileştirdiğine dair kanıt nedir?
Anahtar kavramlar
- Gönüllüye karşı zorunlu bildirim
- Ramak kala durumlar
- Gizlilik ve cezalandırıcı olmayan bildirim
- Geri bildirim döngüleri
- Eksik raporlama
- Analizden eyleme geçiş boşluğu
Temel kuramlar
- Ramak kala bildirim
- Ramak kala durumlar, zararlı olaylardan çok daha sık meydana gelir ve zarar vermeden aynı sistemsel dersleri taşır; bu nedenle, bunları yakalamak, tıbbi olmayan bildirim sistemlerinde olduğu gibi, önleme için zengin, daha az riskli bir veri kaynağı sunar.
Mekanizmalar
Bildirim sistemleri, başarısızlığı açıklama engellerini azaltarak, ardından raporları analiz ve düzeltici eyleme yönlendirerek çalışır. Barach ve Small, havacılık ve diğer alanlardan dersler çıkarmıştır: raporların kolayca doldurulabilir olması, cezalandırıcı kullanımdan korunması ve sık ve bilgilendirici olan ramak kala durumları yakaladığında en faydalı olması gerekmektedir. Belirleyici adım, analizin sistemsel değişiklikler ürettiği ve bunların personele geri iletildiği geri bildirim döngüsüdür; bu olmadan, bildirim sadece veri toplar ancak güvenliği iyileştirmez.
Klinik önem
Bildirim sistemleri, kuruluşların güvenlik sorunlarını nasıl tespit edip yanıt verdiğini şekillendirir ve birçok ortamda klinik yönetişimin rutin bir parçasıdır. Bu giriş, sistemlerin mantığını ve kanıtlarını genel bir düzeyde açıklamaktadır ve belirli bir kuruluşta bir bildirim sistemini kullanmak veya tasarlamak için operasyonel bir rehber niteliğinde değildir.
Kanıt ve kılavuzlar
Stavropoulou ve meslektaşları tarafından yapılan bir sistematik derleme, bildirim sistemlerinin yaygın olmasına rağmen, hasta güvenliğini iyileştirdiğine dair kanıtların sınırlı olduğunu ve raporların sadece birikmek yerine analiz ve eyleme yol açıp açmadığına büyük ölçüde bağlı olduğunu ortaya koymuştur. Sağlık hizmetleri için erken dönemdeki bildirim savunuculuğu, Barach ve Small tarafından tıbbi olmayan sistemlerden yararlanılarak dile getirilmiş ve Tıp Enstitüsü (Institute of Medicine) bu tür sistemlerin kurulmasını önermiştir.
Tarihçe
Havacılığın 1970'lerde kurulan gizli bildirim sistemleri, Barach ve Small'ın 2000 yılında tıbba uyarladığı şablon olarak hizmet etmiştir; aynı yıl Tıp Enstitüsü ulusal bir bildirim altyapısı çağrısında bulunmuştur. Sağlık sistemleri daha sonra gönüllü ve zorunlu bildirim şemaları oluşturmuş, ancak daha sonraki incelemeler, ortaya çıkan verilerin daha güvenli bakıma ne kadar etkili bir şekilde dönüştürüldüğünü sorgulamıştır.
Tartışmalar
- Olay bildirim sistemleri gerçekten hasta güvenliğini iyileştiriyor mu?
- Bildirim artık yaygın olsa da, bir sistematik derleme, zararı azalttığına dair zayıf kanıtlar bulmuştur; darboğaz, raporları toplamaktan ziyade analiz etmek ve değişimi uygulamakta yatmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Paul Barach
- Charles Vincent
- Lucian Leape
İlgili konular
Temel eserler
- barach-small-2000
- stavropoulou-2015
Sıkça sorulan sorular
- Kimseye zarar gelmediyse neden ramak kala durumlar rapor edilsin?
- Ramak kala durumlar, zararlı olaylarla aynı sistem zayıflıklarını ortaya koyar ancak çok daha sık ve zarar vermeden meydana gelir; bu da onları önleme için bol ve etik açıdan daha kolay bir ders kaynağı haline getirir.
- Bir bildirim sistemi güvenliği iyileştirmede neden başarısız olabilir?
- Eğer raporlar toplanır ancak analiz edilmez ve üzerinde işlem yapılmazsa veya geri bildirim personele asla ulaşmazsa, sistem zarar üreten koşulları değiştirmeden sadece veri toplar.