Olay Bildirimi ve Yönetimi
Olay bildirimi ve yönetimi, kuruluşların tekrarını önleyebilmesi amacıyla, olumsuz olaylar (adverse events) ve ramak kala olaylar (near misses) dahil olmak üzere güvenlik olaylarının kaydedilmesi, analiz edilmesi ve bunlardan ders çıkarılması uygulamasıdır. Bu, hasta güvenliğinin geri bildirim mekanizmasıdır: bildirimler sorunları ortaya çıkarır ve yapılandırılmış analiz, bireysel olayları kurumsal öğrenmeye dönüştürmektedir.
Tanım
Olay bildirimi ve yönetimi, katkıda bulunan faktörleri belirlemek ve tekrarı önlemek amacıyla, olumsuz olaylar (adverse events) ve ramak kala olaylar (near misses) dahil olmak üzere hasta güvenliği olaylarının sistematik olarak toplanması ve analiz edilmesidir.
Kapsam
Bu konu, bildirilebilir bir olayın ne anlama geldiğini, gönüllü bildirim sistemlerinin amacını ve sınırlarını, kök neden analizi (root-cause analysis) ve tetikleyici araçlar (trigger tools) gibi zararı tespit etme ve analiz etme yöntemlerini ve bildirimi etkili kılan kültürel koşulları kapsamaktadır. Olay bildirimini, temel hemşirelik bakımı içindeki hasta güvenliği risk yönetiminin bir parçası olarak ele almakta ve prosedürel bir kılavuzdan ziyade eğitici bir nitelik taşımaktadır.
Temel sorular
- Ne bildirilmelidir ve ramak kala olaylar neden gerçek zarar kadar önemlidir?
- Gönüllü olay bildiriminin zararı eksik saydığı neden bilinmektedir ve diğer yöntemler bunu nasıl tamamlamaktadır?
- Analiz, bireyleri suçlamaktan sistem nedenlerini belirlemeye nasıl geçmektedir?
- Hangi kültürel koşullar personeli korkmadan bildirimde bulunmaya teşvik etmektedir?
Anahtar kavramlar
- Olumsuz olay (adverse event) ve ramak kala olay (near miss)
- Gönüllüye karşı zorunlu bildirim
- Eksik bildirim ve tespit yanlılığı
- Kök neden analizi (root-cause analysis)
- Zarar tespiti için tetikleyici araçlar (trigger tools)
- Adil kültür ve cezalandırıcı olmayan bildirim
- Geri bildirim ve örgütsel öğrenme
Temel kuramlar
- Hata yönetimine sistem yaklaşımı
- Reason'ın sistem yaklaşımı, olayların analizinde, olayın arkasındaki gizli örgütsel koşullara ve başarısız savunmalara odaklanılması gerektiğini, keskin uçtaki bireye değil; bu durum, cezalandırıcı olmayan bildirim ve kök neden analizi (root-cause analysis) için temel gerekçeyi oluşturmaktadır.
Mekanizmalar
Bildirim sistemleri, ön saflardaki personelden olaylara ilişkin açıklamaları toplamakta ve bunları katkıda bulunan faktörleri belirlemeyi amaçlayan analize aktarmaktadır. Sistem yaklaşımı, çoğu hatayı gizli koşulların ve başarısız savunmaların bir ürünü olarak ele aldığından, kök neden analizi (root-cause analysis) gibi analiz yöntemleri, anlık eylemin ötesine geçerek örgütsel nedenleri araştırmaktadır. Gönüllü bildirimin, meydana gelen zararın yalnızca bir kısmını yakaladığı bilinmektedir, bu nedenle tamamlayıcı tespit yöntemleri kullanılmaktadır; örneğin, tetikleyici araçlar (trigger tools), zararın meydana gelmiş olabileceğine dair sinyaller için kayıtları tarayarak, yalnızca kendiliğinden bildirimden daha tutarlı bir ölçüm sağlamaktadır. Personelin bildirimde bulunup bulunmaması büyük ölçüde güvenlik kültürüne bağlıdır: cezalandırıcı olmayan, adil bir kültür ortamı açıklamayı teşvik ederken, suçlamaya dayalı bir ortam bunu bastırmaktadır.
Klinik önem
Olayları ve ramak kala olayları bildirmek, hemşireler için mesleki bir beklenti ve örgütsel güvenlik için önemli bir girdidir. Bildirimin neden önemli olduğunu, zararı neden eksik saydığını ve analizin sistem nedenlerini nasıl belirlediğini anlamak, uygulayıcıların güvenlik süreçlerine yapıcı bir şekilde katılmalarına yardımcı olmaktadır. Bu madde, olay bildirimi ve yönetiminin nasıl kavramsallaştırıldığını açıklamaktadır; prosedürel bir kılavuz değildir ve yerel politika ve mesleki standartlara uyması gereken bireyselleştirilmiş klinik veya yasal rehberlik sağlamamaktadır.
Epidemiyoloji
Zarar tespiti üzerine yapılan çalışmalar, gönüllü olay bildirimlerinin, kayıt incelemesi ve tetikleyici araçlar (trigger tools) gibi yöntemlerle belirlenen olumsuz olayların (adverse events) yalnızca küçük bir kısmını yakaladığını tutarlı bir şekilde göstermekte ve önemli bir eksik bildirim olduğunu işaret etmektedir. Bu boşluk, hasta güvenliği programlarının bildirimi diğer ölçüm yaklaşımlarıyla birleştirmesinin ve ne kadar zararın gerçekten ortaya çıktığının bir belirleyicisi olarak kültürü vurgulamasının nedenlerinden biridir.
Tarihçe
Sağlık hizmetlerinde olay bildirimi, diğer yüksek riskli endüstrilerdeki uygulamalardan yararlanmış ve öğrenmeyi desteklemek için bildirim sistemleri çağrısında bulunan To Err Is Human (2000) adlı yayından sonra hasta güvenliği hareketinin gelişmesiyle önem kazanmıştır. Gönüllü bildirimden daha güvenilir bir şekilde zararı ölçmek için Resar ve meslektaşları tarafından tanımlanan tetikleyici araç (trigger-tool) yaklaşımı gibi yöntemler 2000'li yılların başında geliştirilmiş ve etkili bildirim için bir ön koşul olarak güvenlik kültürüne verilen önem sonraki incelemelerle artmıştır.
Tartışmalar
- Olay bildirimi gönüllü mü yoksa zorunlu mu olmalıdır?
- Zorunlu bildirim, ciddi zararlar için hesap verebilirliği artırabilmekle birlikte, ramak kala olayların açıklanmasını caydırabilmektedir; gönüllü, cezalandırıcı olmayan sistemler ise öğrenmeyi teşvik etmekle birlikte zararı eksik saymaktadır; hesap verebilirlik ve açıklık arasındaki denge tartışmalı olmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- James Reason
- Roger Resar
- Lucian Leape
İlgili konular
Temel eserler
- reason-2000
- resar-2003
Sıkça sorulan sorular
- Kimse zarar görmediyse neden ramak kala bir olay bildirilmelidir?
- Ramak kala olaylar, gerçek zarara yol açan sistem zayıflıklarının aynısını, ancak yaralanma olmaksızın ortaya koymaktadır; bunları bildirmek, kuruluşların benzer bir olay bir hastaya ulaşmadan ve zarar vermeden önce savunmalarını güçlendirmesine olanak tanımaktadır.
- Gönüllü olay bildirimi neden tek başına yeterli değildir?
- Gönüllü bildirimler, gerçekten meydana gelen zararın yalnızca küçük bir kısmını yakalamaktadır, bu nedenle daha eksiksiz bir tablo sunmak için kayıt incelemesi ve tetikleyici araçlar (trigger tools) gibi diğer tespit yöntemleriyle birleştirilmektedir.