Kişilik Bozukluklarının Psikoterapisi ve Yönetimi
Yapılandırılmış psikoterapi, kişilik bozukluklarının, özellikle de sınırda kişilik bozukluğunun tedavisinin temel taşını oluşturmaktadır. Bu alanda, randomize kontrollü çalışmalarda test edilmiş ve geliştirilmiş birçok manuelize yaklaşım bulunmaktadır. Bu madde, okuyucuyu başlıca kanıta dayalı psikoterapilere ve yönetim ilkelerine yönlendirmekte, bakım reçetesi sunmaktan ziyade kanıt tabanını özetlemektedir.
Tanım
Kişilik bozuklukları için psikoterapi, genellikle aylar süren, yapılandırılmış, kuram temelli psikolojik tedavileri ifade etmektedir. Bu tedaviler, kendine zarar verme ve duygusal disregülasyon gibi semptomları azaltmayı, kişilerarası ve genel işlevselliği iyileştirmeyi amaçlamaktadır. Kişilik bozukluklarında bu tedaviler genellikle birincil modalite olarak kabul edilmektedir.
Kapsam
Bu madde, kişilik bozuklukları için önde gelen psikoterapötik modelleri (özellikle diyalektik davranış terapisi, mentalizasyon temelli tedavi, aktarım odaklı psikoterapi ve şema terapi), genel yapılandırılmış bakımın rolünü ve farmakoterapinin sınırlı ve yardımcı yerini kapsamaktadır. Referans-eğitim niteliğinde olup, dozaj veya bireyselleştirilmiş tedavi talimatları içermemektedir.
Temel sorular
- Kişilik bozuklukları için en güçlü kanıta sahip yapılandırılmış psikoterapiler hangileridir?
- Uzmanlaşmış psikoterapiler, iyi yapılandırılmış genel bakımla nasıl karşılaştırılmaktadır?
- İlaç tedavisinin uygun, sınırlı rolü nedir?
Anahtar kavramlar
- Diyalektik davranış terapisi
- Mentalizasyon temelli tedavi
- Aktarım odaklı psikoterapi
- Şema terapi
- Yapılandırılmış klinik yönetim / genel bakım
- Yardımcı ve semptom hedefli farmakoterapi
- Tedavide kalma ve terapötik ittifak
Mekanizmalar
Önde gelen terapiler yapı, açık bir tedavi çerçevesi, kendine zarar verme ve kriz yönetimine dikkat, duygu düzenleme ve kişilerarası işlevselliğe odaklanma gibi ortak özelliklere sahipken, vurgu açısından farklılık göstermektedir: diyalektik davranış terapisi davranışsal beceri eğitimini geçerleme (validation) ile birleştirmektedir; mentalizasyon temelli tedavi, kişinin kendisinin ve başkalarının zihinsel durumlarını anlama kapasitesini hedeflemektedir; aktarım odaklı ve şema terapileri ise içsel temsiller ve uyumsuz şemalarla çalışmaktadır. Çalışmalar ve meta-analizler, faydanın büyük bir kısmının herhangi bir tek markadan ziyade bu ortak yapıdan kaynaklandığını göstermektedir.
Klinik önem
Kişilik bozuklukları kronik ve işlevselliği bozucu nitelikte olduğundan, kanıta dayalı psikoterapiye erişim kendine zarar vermeyi azaltabilir ve işlevselliği iyileştirebilir. Hangi tedavilerin kanıtlarla desteklendiğini bilmek, literatürün eleştirel okunmasına ve hizmet planlamasına yardımcı olmaktadır. Bu madde kanıtları özetlemekte olup açıkça reçete niteliğinde değildir; dozaj, rejim veya bireyselleştirilmiş tedavi tavsiyesi içermemektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Linehan ve arkadaşları (diyalektik davranış terapisi) ile Bateman ve Fonagy (mentalizasyon temelli tedavi) tarafından yapılan randomize çalışmalar, sınırda kişilik bozukluğu için etkinliği kanıtlamıştır. Cristea ve arkadaşlarının meta-analizi, psikoterapilerin, özellikle diyalektik davranış terapisi ve psikodinamik yaklaşımların, kontrol koşullarından daha etkili olduğunu bulmuştur. Storebø ve arkadaşlarının Cochrane derlemesi ise kanıt sınırlılıkları göz önüne alındığında genel olarak olumlu ancak temkinli sonuçlara ulaşmıştır. Kılavuzlar genellikle yapılandırılmış psikoterapiyi birinci basamak tedavi olarak, ilaç tedavisini ise iyileştirici olmaktan ziyade yardımcı ve hedefe yönelik olarak konumlandırmaktadır.
Tarihçe
Yirminci yüzyılın sonlarına kadar kişilik bozuklukları yaygın olarak tedavi edilemez kabul edilmekteydi. Linehan'ın diyalektik davranış terapisini geliştirmesi ve 1991'deki çalışması, ardından Bateman ve Fonagy'nin mentalizasyon temelli tedavisi ile aktarım odaklı ve şema terapileri, yapılandırılmış psikoterapinin kendine zarar vermeyi azaltabildiğini ve sonuçları iyileştirebildiğini göstermiştir. Bu gelişmeler, alanın bakış açısını dönüştürmüş ve psikoterapinin birinci basamak bakım olarak kılavuz önerilerine yol açmıştır.
Tartışmalar
- Uzmanlaşmış markalı terapiler, iyi genel bakımdan üstün müdür?
- Uzmanlaşmış tedavileri iyi yapılandırılmış genel veya klinik yönetimle karşılaştıran çeşitli çalışmalar, beklenenden daha küçük farklılıklar göstermektedir. Bu durum, faydanın ne kadarının belirli tekniklerden, ne kadarının ise ortak yapı, uzmanlık ve tutarlı bir tedavi çerçevesinden kaynaklandığı sorusunu gündeme getirmektedir.
Öne çıkan isimler
- Marsha Linehan
- Anthony Bateman
- Peter Fonagy
- Otto Kernberg
- Jeffrey Young
İlgili konular
Temel eserler
- linehan-1991
- bateman-fonagy-2009
- cristea-2017
- storebo-2020
Sıkça sorulan sorular
- Kişilik bozuklukları için birinci basamak tedavi nedir?
- Özellikle sınırda kişilik bozukluğu için, yapılandırılmış bozukluğa özgü psikoterapi genellikle birinci basamak tedavi olarak kabul edilmektedir ve randomize çalışmalarla desteklenen çeşitli manuelize yaklaşımlar bulunmaktadır; bu madde kanıtları tanımlamakta olup tedavi tavsiyesi niteliğinde değildir.
- Kişilik bozukluklarını tedavi etmek için ilaç kullanılmakta mıdır?
- İlaç tedavisi genellikle yardımcı olarak kabul edilmekte ve kişilik bozukluğunun kendisine değil, belirli semptomlara veya komorbid durumlara yönelik olarak kullanılmaktadır; hiçbir ilacın birincil veya iyileştirici bir tedavi olduğu kanıtlanmamıştır ve kararlar nitelikli bir klinisyene aittir.